经皮左心耳封堵术在非瓣膜性房颤卒中预防的系统回顾及荟萃分析

研究背景及研究目的:心房颤动(AF),简称房颤,是目前临床上最常见的心律失常类型,其血栓形成风险高,栓子脱落易引起全身各部位栓塞(尤以脑卒中最多见且危害最大)。目前推荐给予华法林等口服抗凝药物治疗,但治疗窗窄,需长期监测凝血酶原活动度(INR),且与多种食物及药物存在相互反应,故应用也存在一定的局限。据研究统计,非瓣膜性房颤患者90%的血栓形成于左心耳,故近年来经皮左心耳封堵术开始逐渐应用于临床。然而由于其安全性及有效性的问题,经皮左心耳封堵术的使用仍然受到广泛争议。欧洲心脏病学会关于有伴有抗凝药禁忌及血栓形成高危的非瓣膜性房颤患者行经皮左心耳封堵术仍是IIb类推荐,2014年美国心脏病学会关于非瓣膜性房颤行经皮左心耳封堵术或摘除也是IIb类推荐,并备注外科心脏手术时可考虑同期摘除左心耳(C级证据)。目前常用的左心耳封堵设备有ACP封堵系统、Watchman封堵系统、LARIAT封堵系统。PLAATO封堵系统已停产,仅有Watchman封堵器于2015年3月通过美国食品药品监督局(FDA)批准于使用。为获得最佳证据及指导临床实践,本论文对已发表的关于经皮左心耳封堵术在非瓣膜性房颤患者卒中的预防作用的观察性研究进行系统回顾及荟萃分析。研究方法:综合检索Pubmed,Embase、Cochrane图书馆自建库以来至2015年7月公开发表的相关研究。以符合定义的纳入排除标准为原则,纳入的研究受试者必须≥10例,随访时间≥6个月。由于缺少随机对照试验组,首先我们通过检索出各项观察性研究的主要终点(卒中/系统性栓塞)发生率(以病人年为单位)进行meta分析,随后以目前发表的大型随机对照临床试验(RELY及ROCKET-AF试验)中的相关数据为假定对照组,进一步分析经皮左心耳封堵术与传统抗凝药物华法林、新型口服抗凝药物(利伐沙班、达比加群酯)相比预防卒中/系统性栓塞的优劣性。研究结果:在总共纳入的24项临床研究中,经统计,共有1964位受试者,其中成功植入为1857人,平均随访2655PY(病人年),平均CHADS2评分(除去仅用CHADS2-VASc评分而未介绍CHADS2评分结果的两组)平均CHADS2评分为2.7±0.5分,经单组率meta分析后得年卒中率为1.4%,相比较同水平CHADS2预估年卒中率4.0-5.9%明显降低。结果提示:经皮左心耳封堵术组相比华法林组的相对危险度(RR)为1.084,95%可信区间(0.839-1.339);经皮左心耳封堵术组相比达比加群酯组的相对危险度(RR)为1.206,95%可信区间(0.933-1.557);经皮左心耳封堵术组相比利伐沙班组的相对危险度(RR)为0.064,95%可信区间(0.050-0.082)。上述结果提示经皮左心耳封堵术预防卒中/系统性栓塞与华法林相比,无明显统计学差异;经皮左心耳封堵术与达比加群酯相比无明显统计学差异;经皮左心耳封堵术与利伐沙班组相比其,卒中/系统栓塞发生率明显降低。在1964位受试者中,设备植入失败率占5.4%,手术相关死亡共3人,主要安全事件(并发症)发生率为5.2%。各不同类型封堵器的有效性未见明显差异。结论:1、经皮左心耳封堵术有效的预防了卒中/系统性栓塞的发生,可以作为非瓣膜性房颤患者除抗凝治疗外预防卒中的另一手段,尤其对那些有抗凝药禁忌的患者带来了福音。2、经皮左心耳封堵术与传统抗凝药(华法林)、新型口服抗凝药直接凝血酶抑制剂(达比加群酯)相比,其预防卒中效果未见明显统计学差异;与X因子抑制剂(利伐沙班)相比,卒中/系统性栓塞发生率明显降低。3、未来需要更多的随机对照试验以比较经皮左心耳封堵与口服抗凝药物治疗的有效性及安全性。