研究背景
烧伤不仅是局部组织的损伤,而且在一定程度上可引起全身性的反应和损伤,尤其是在大面积烧伤时,全身各组织、系统均可累及,临床救治难度很大,不仅耗费时间长,且病死率也很高,长期以来一直倍受人们关注,是烧伤外科研究的重点内容之一。
导致烧伤患者死亡的主要原因多集中在内脏并发症、严重感染和吸入性损伤三个方面。就吸入性损伤所致的呼吸功能衰竭而言,占烧伤后脏器功能衰竭发病与死亡的首位。由热力和烟雾化学物质引起的吸入性损伤,在火灾事故和化学物质泄漏事故中占有很高的发病率,特别是现代居住环境的变换和化学制品的广泛应用,吸入性损伤的发病率有不断增加趋势。吸入性损伤患者的临床过程和预后除与气道损害的严重程度有关外,还与烧伤的严重性关系密切,据国外文献报道,烧伤若合并中、重度吸入性损伤,病死率可高达近60%,而无吸入性损伤者病死率仅为4%。国内的大宗临床总结资料也证明,烧伤伴有吸入性损伤的病死率超过50%,无吸入性损伤者为3.4%。另有文献报道,大面积烧伤合并吸入性损伤,对病情的严重性有累加效应,单纯吸入性损伤并发呼吸功能衰竭的发病率为12%,其病死率也仅为7%,同时合并有体表烧伤时,呼吸功能衰竭的发病率则高达62%,病死率也增加至20%-40%。
自上世纪70年代末以来,国内外学者在吸入性损伤的发生机制、主要病理生理变化和临床救治方面,开展了大量基础与临床研究,取得了一些具有指导性的理论和实践成果。在基础研究方面,证实热力直接损伤于气道粘膜和肺组织,促使组织细胞脱水、蛋白质变性及炎症反应,损伤的严重程度与吸入气体的温度、湿度、流速以及时间相关。烟雾中的毒性化学物质,有的与水结合后形成酸、碱或其他化合物,引起气道粘膜损害；有的为脂溶性气体,溶解于细胞膜的脂质成分导致肺损伤；有的则直接吸入支气管和肺泡,或包裹在颗粒表面带入下呼吸道,引起粘膜和肺实质损害。吸入性损伤对机体造成的主要病理生理变化为气道损伤、肺水肿、肺萎陷或肺不张,以及继发的各类感染性肺损害。气道粘膜水肿、糜烂、脱落和阻塞,肺毛细血管通透性增高,肺组织含水量增加,淋巴液回了受阻,肺表面活性物质减少,炎性细胞和激活的补体系统生成释放大量的炎性介质及细胞因子,是导致病理生理变化的主要诱因。在临床研究方面,建立了规范的诊断方法,不仅是吸入性损伤的诊断,还有其严重程度的判明,包括对患者声嘶、喘鸣及意识障碍等临床表现,胸部X线影像学表现,纤维支气管镜下的气道粘膜受损表现的一系列诊断。治疗方面,随着对吸入性损伤病变机制的深入研究,提出了合并吸入性损伤应适当增加补液量的观点；为避免气道水肿引起的呼吸道梗阻,提出了在伤后6-8h水肿高峰期前气管切开,并加强吸痰、气道灌洗等措施,促进气道内分泌物和坏死组织的排出；重视机械辅助通气对纠正低氧血症和治疗呼吸衰竭的作用,并针对吸入性损伤的特点,制定了不同的机械通气模式。这一系列治疗措施的改进,明显降低了病死率。但吸入性损伤目前仍是烧伤的主要死亡原因之一,其治疗措施的改善进步,是提高烧伤合并吸入性损伤的关键措施。
研究目的
本资料回顾性总结分析了226例烧伤面积≥50%且合并吸入性损伤患者病例资料,进一步了解本单位过去20年大面积烧伤合并吸入性损伤的流行病学特点,死亡时间和死亡原因,分析影响预后的相关因素,总结本单位一些积极的治疗手段对病情的影响,旨在为今后的治疗方向提供一些参考。
资料和方法
入选对象为南方医科大学南方医院烧伤科1991年1月至2010年12月间,收治的体表烧伤面积≥50%且合并吸入性损伤病例共226例,对这些患者的一般资料包括年龄、性别、体重(kg)、入院时间(h)、致伤原因、烧伤总面积(%TBSA)、Ⅲ度烧伤面积(%TBSA)、烧伤指数(1/2×Ⅱ度烧伤面积+Ⅲ度烧伤面积),及吸入性损伤的严重程度,休克、感染及内脏并发症的发生情况,患者病死率及死亡时间、死亡原因,合并吸入性损伤时治疗措施的改变情况等。
所有资料采用SPSS13.0软件包进行处理与分析,计量资料以均数±标准差(X±S)表示,计数资料以频数(n)和百分比(%)表示。各变量间相关性分析采用Spearman相关系数法；将是否死亡作为二分类因变量,其影响因素分析采用Binary Logistic回归分析；配对计量资料的比较采用配对样本t检验(paired t test);组间计量资料的比较采用独立样本t检验(independent-samples t test);需要排除协变量对因变量的线性影响时,采用协方差分析(analysis of covariance)。当P<0.05时,差异有统计学意义。
结果
1.大面积烧伤合并吸入性损伤患者年龄集中在20-50岁青壮年,烧伤面积分布较平均；火焰烧伤仍是大面积烧伤合并吸入性损伤的主要致伤原因,占比例为69.9%,其次为热液烫伤和化学烧伤,分别占比例为11.9%和8.8%。
2.死亡患者中男34例,女5例,年龄为(28.71±11.67)岁,烧伤总面积为(80.18±15.73)%TBSA,三度烧伤面积为(51.69±33.16)%TBSA。死亡时间：伤后48h内死亡8例,3-7d死亡8例,8d后死亡23例。死亡原因：MOF11例,MOF合并脓毒血症或创面脓毒症12例,脓毒血症1例,吸入性损伤所致的呼吸衰竭8例,休克4例,肾功能衰竭1例,消化道大出血2例。
3.大面积烧伤合并吸入性损伤时,吸入性损伤的严重程度与烧伤总面积呈正相关关系(r=0.148,P=0.026),与Ⅲ度烧伤面积呈正相关关系(r=0.154,P=0.020)。
4.三度烧伤面积、烧伤指数、休克及内脏并发症与大面积烧伤合并吸入性损伤的死亡呈正相关(P<0.05)；内脏并发症是影响大面积烧伤合并吸入性损伤患者死亡的危险因素(P<0.001)。
5.合并吸入性损伤的大面积烧伤患者第1个24h补液总量、晶体和水分与第三军医大学公式计算值比较,有统计学差异(P<0.05),胶体无明显统计学意义(P>0.05)。第2个24h补液的总量,晶体、胶体和水分与公式值相比,有显著统计学意义(P<0.001)。
6.大面积烧伤合并吸入性损伤患者的气道管理措施中,预防气管切开组病死率较紧急气管切开组病死率降低12.2%。应用机械通气治疗前后PaO2/FiO2值相比有显著统计学意义(P<0.001)；治疗前后PaCO2值相比无明显统计学差异(P>0.05)；传统机械通气和保护性机械通气治疗后PaO2/FiO2值和PaCO2值无明显统计学差异(P>0.05)。
结论
1.80%TBSA以上特大面积烧伤的患者多伴有重度吸入性损伤,本组病例病死率高达46%。
2.大面积烧伤合并吸入性损伤患者死亡的主要原因是内脏并发症和严重感染(烧伤脓毒症等)。
3.烧伤休克期液体复苏时应适当增加补液量,并以水分和晶体为主。
4.尽早预防性气管切开、及时准确判断气道损伤程度、积极采取保护性机械通气,能减少肺部并发症,降低病死率。
5.早期积极的创面治疗不仅是大面积深度烧伤的重要措施,也有利于中重度吸入性损伤的修复。
