膝骨关节炎骨髓水肿与血瘀证的相关性研究

目的： “血瘀证”在膝骨关节炎的辨证过程中一直起着关键的作用。然而我们在临床上也发现很多膝OA患者,如果单单根据其舌、脉等中医上四诊的结果,很难将其辨证为“血瘀”证,但是在临床上运用活血化瘀法进行治疗又往往能取得良好的疗效。1986年中国中西医结合学会制定的血瘀证诊断标准在血瘀证研究中发挥了重要作用,但是时至今日仍未见关于膝骨关节炎的血瘀证诊断标准。 现代认为：血瘀症的综合表现包括血液和循环系统的形态、功能异常两个方面,即血流动力学上的异常、血液流变学的异常以及在微循环方面的障碍。而这与骨髓水肿(BME)的病理改变基本一致,所以我们认为可以将BME作为“血瘀证”的诊断依据之一。 我们拟评估血瘀证诊断标准在膝骨关节炎诊疗过程中的价值,研究BME与膝骨关节炎患者的症状、关节功能、关节内病变之间的关系,探讨运用BME来进一步完善膝骨关节炎的血瘀证诊断标准。 方法： 关于膝骨关节炎的文献研究是本论文的第一部分,详细陈述了“血瘀”在膝骨关节炎进程中的重要作用、目前临床上进行血瘀证辨证过程中所遇到的问题以及国内外关于BME在膝骨关节炎发生发展过程中的作用及其研究意义。在第二部分中选取111例膝OA患者,按照国家中医药管理司医政司《22个专业95个病种中医诊疗方案》中关于膝痹病(膝骨关节炎)的诊疗方案,按照其中的瘀血闭阻证的辩证方法进行血瘀证的辨证要素,与此同时我们还按照《实用血瘀证学》中制订的血瘀证诊断标准进行辨证,并将血瘀证评分等级与血瘀证辨证要素结果进行对比,以研究血瘀证诊断标准在目前临床上的运用价值,同时根据血瘀证诊断标准表中的评分,对血瘀证诊断标准进行因子分析,以考察各项指标在血瘀证辩证过程中的意义。在第三部分中对这111例膝OA患者,利用X线以及MR检查,研究膝骨关节炎患者的自然病程中BME的病变情况,以及与关节内病变的关系,如与软骨、半月板、韧带损伤的关系；同时研究BME与膝骨关节炎X线分期、临床症状(疼痛、僵硬、功能活动)的关系,进而重新审视一直被我们所忽视的骨髓水肿病变在膝骨关节炎发病中的作用。 成果： 我们通过比较血瘀证评分标准与主观辨证,结果显示评分标准与主观辨证不相符,血瘀证评分标准的主成分分析也发现：除了手术史和皮肤粗糙之间的相关性较高外(>0.3),其余指标间的相关性均较弱,无法进行主成分分析,提示在膝骨关节炎患者中使用血瘀证评分标准有一定的局限性。 本研究发现在膝骨关节炎的患者中,BME与膝关节疼痛存在相关性,三个疼痛组的骨髓水肿发生率之间的差异有统计学意义,随膝关节疼痛的加重,BME也有加重的趋势。骨髓水肿与韧带损伤、软骨损伤之间也存在相关性。 结论： 血瘀证的诊断评分标准可以提供更好的评价体系,更好地评价血瘀证的改变、血瘀证的本质等相关问题。重新制定适用于膝骨关节炎患者的血瘀证评分标准很有必要。 血瘀证标准应该参照现行的血瘀证评分标准,删除一部分旧的、临床上已经比较少做的指标,增加一些新的、临床上比较容易做到的、与血瘀有关的指标。现代研究认为：血瘀症的综合表现包括血液和循环系统的形态、功能异常两个方面,即血流动力学上的异常、血液流变学的异常以及在微循环方面的障碍。而这与骨髓水肿的病理改变基本一致,所以我们认为可以将BME作为“血瘀证”的辩证依据,用以完善膝骨关节炎的血瘀证辨证,同时为我们临床进行祛瘀治疗提供影像学证据支持。