目的
探讨多层螺旋CT平扫、CT动态增强扫描及CT灌注扫描评价SPN的周围特征、内部特征，增强特征以及灌注参数等在区分SPN良恶性中的诊断价值，并在此基础上初步探讨基于CT特征的SPN的诊断路径。
方法
采用GE Lightspeed l6排螺旋CT机对SPN患者行平扫，或平扫+动态增强扫描，或平扫+动态增强扫描+灌注扫描，应用GE ADW4.3工作站的后处理技术及Perfusion3-body tumor软件对结节进行分析，对所获得参数，包括各种CT平扫征象、CT增强后的最大净增值、各时间点CT净增值并绘制时间-密度曲线（TDC），以及SPN的CT灌注的血流量(BF)、血容量(BV)、平均通过时间(MTT)、表面通透性(PS)的数值及时间-密度曲线(TDC)等，进行统计分析，计算具有统计学意义的参数对诊断SPN良恶性的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值，并统计分析不同检查方法对诊断SPN的效能。
结果
1．有60例SPN患者进行了CT平扫，以手术病理结果为诊断标准，有统计学意义（P＜0.05）的单个征象为分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、边缘不光整及血管集束征，其中诊断效能前三位的分别为分叶征、毛刺征及胸膜凹陷征，其ROC曲线下面积、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为：分叶征：0.771、75.0%、79.2%、76.7%、84.4%、67.9%，毛刺征：0.694、72.2%、76.7%、70.0%、82.3%、64.9%，胸膜凹陷征：0.660、44.4%、87.5%、61.7%、84.2%、51.2%。组合征象的ROC曲线下面积、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为：分叶征+毛刺征：0.743、61.1%、87.5%、71.7%、87.9%、60.0%，分叶征+胸膜凹陷征：0.674、38.9%、95.8%、61.7%、93.3%、51.1%，毛刺征+胸膜凹陷征：0.646、33.3%、95.8%、75.0%、92.2%、48.9%，分叶征+毛刺征+胸膜凹陷征：0.653、30.6%、100%、58.3%、100%、48.9%。单个征象及组合征象的诊断效能均无统计学差异，其各组间ROC曲线下面积Z检验均无统计学差异（P＞0.05）。
2．动态CT增强扫描结果：53例SPN患者，良、恶性SPN各期比较，30秒有统计学意义(P＜0.05)；良性和炎性SPN各期比较，30、60、120、180、240、300秒均有统计学意义(P＜0.05)。恶性和炎性SPN各期比较60、120、180、240、300秒均有统计学意义(P＜0.05)。良性组SPN各期相CT净增值与最大净增值之间均无统计学差异，P＞0.05。炎性SPN最大CT净增值与15秒和30秒CT净增值之间有统计学意义，P＜0.05。恶性SPN最大CT净增值与15秒、30秒和60秒CT净增值之间有统计学意义，P＜0.05。CT净增值阈值设定：若CT净增值＞15Hu为恶性SPN诊断阈值，其ROC曲线下面积、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值、阴性预测值分别为0.699、96.9%（31/32）、42.9%(9/21)、75.5%(40/53)、72.1%(31/43)、90.0%(9/10)；15Hu-60Hu为恶性SPN诊断阈值，则其分别为0.866、87.5%(28/32)、85.7%(18/21)86.8%(46/53)、90.3%(28/31)、81.8%(18/22)；＜60Hu为恶性SPN的诊断阈值，则其分别为0.667、90.6%(29/32)、42.9%(9/21)、70.4%(38/53)、69.1%(29/42)、75.0%(9/12)。
3．CT灌注结果：42例SPN患者中，恶性SPN的灌注参数BV及PS值均高于良性SPN，有显著性差异(P＜0.05)，BF及MTT值无显著性差异(P＞0.05)。恶性结节和炎性结节的BF、BV和PS值均明显高于良性结节，有显著性差异(P <0.05)，恶性结节与炎性结节之间的灌注值则无显著性差异(P＞0.05)。以BV≥5ml/100g为诊断恶性阈值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为87.5%(21/24)、72.2%(13/18)、80.7%(21/26)、81.3%(13/16)。PS≥15ml/(min·100g)为诊断恶性阈值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为91.8%(22/24)、66.7%(12/18)、78.6%(22/29)、85.7%(12/14)。BV≥5ml/100g且PS≥15ml/(min·100g)为诊断恶性阈值，其敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为95.8%(23/24)、83.3%(15/18)、88.5%(23/26)、93.8%(15/16)。恶性、炎性与良性SPN的平均TDC形态不同，恶性SPN主要表现为Ⅰ型曲线，炎性SPN主要表现为Ⅱ型曲线，良性SPN表现为Ⅲ型曲线。
4．三种检查方法的比较结果：42例SPN患者均行CT平扫、动态增强扫描及灌注扫描，CT平扫结果：有统计学意义（P＜0.05）的单个征象为分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征，其ROC曲线下面积、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为：分叶征：0.701、62.5%、77.8%、69.0%、80.0%、60.9%，毛刺征：0.681、75.0%、61.1%、69.0%、72.0%、64.7%，胸膜凹陷征：0.674、45.8%、88.9%、64.3%、84.6%、55.2%。组合征象的ROC曲线下面积、敏感性、特异性、准确性、阳性预测值及阴性预测值分别为：分叶征+毛刺征：0.667、50.0%、82.3%、79.0%、55.2%，分叶征+胸膜凹陷征：0.688、37.5%、100%、100%、54.5%，，毛刺征+胸膜凹陷征：0.632、37.5%、、88.9%、81.8%、51.6%，分叶征+毛刺征+胸膜凹陷征：0.625、25.0%、100%、100%、50.0%。动态CT增强扫描联合CT灌注扫描对诊断SPN良恶性有统计学意义，其ROC曲线下面积、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为：0.910、87.5%、94.4%、95.4%、85.0%和0.813、79.2%、83.3%、86.3%、75.1%。组合征象、动态CT增强扫描及灌注扫描ROC曲线下面积Z检验显示，组合征象与动态CT增强扫描间有统计学意义（P＜0.05），余均无统计学意义。CT多期动态扫描与CT平扫组合征象的ROC曲线下面积、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为：最大CT净增值与分叶征+毛刺征：0.681、41.7%、94.4%、90.8%、54.9%；最大CT净增值与分叶征+胸膜凹陷征：0.667、33.3%、100%、100%、53.0%；最大CT净增值与毛刺征+胸膜凹陷征：0.667、33.3%、100%、100%、53.0%；最大CT净增值与分叶征+毛刺征+胸膜凹陷征：0.604、20.8%、100%、100%、48.7%。CT灌注扫描与CT平扫组合征象的ROC曲线下面积、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为：灌注参数与分叶征+毛刺征：0.688、37.5%、100%、100%、54.8%；灌注参数与分叶征+胸膜凹陷征：0.667、33.3%、100%、100%、53.0%；灌注参数与毛刺征+胸膜凹陷征：0.639、33.3%、100%、100%、53.0%；灌注参数与分叶征+毛刺征+胸膜凹陷征：0.604、20.8%、100%、100%、48.7%。CT多期动态扫描+CT灌注扫描与CT平扫组合征象的ROC曲线下面积、敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为：最大CT净增值+灌注参数与分叶征+毛刺征：0.646、29.2%、100%、100%、51.5%；最大CT净增值+灌注参数与分叶征+胸膜凹陷征：0.646、29.2%、100%、100%、51.5%；最大CT净增值+灌注参数与毛刺征+胸膜凹陷征：0.646、29.2%、100%、100%、51.5%；最大CT净增值+灌注参数与分叶征+毛刺征+胸膜凹陷征：0.583、16.7%、100%、100%、47.4%。
结论
1. CT平扫能对多数（准确性58.3%-76.7%）SPN良恶性做出准确诊断。单个征象和组合征象的诊断效能并无统计学差异，但随着典型征象的增多，诊断恶性的把握度和阳性预测值随之增大。
2.多期动态CT增强扫描在良性、恶性及炎性SPN的鉴别诊断有较高的应用价值，以CT最大净增值在15Hu-60Hu范围内为恶性SPN的诊断阈值，其准确性高达86.8%。以增强后30秒、60秒及120秒作为扫描时间点较为合理。
3. CT灌注成像对良恶性SPN的鉴别也具有较高价值，以BV≥5ml/100g且PS≥15ml/(min·100g)为诊断恶性阈值，其诊断恶性SPN的阳性预测值为88.5%，但对恶性及炎性SPN的鉴别缺乏特异性。
4. CT多期动态扫描和CT灌注扫描较单纯CT平扫对SPN的良恶性诊断效能高。CT平扫联合CT多期动态扫描或CT灌注扫描对不典型病变的应用价值更大，以CT平扫联合CT多期动态扫描在临床上的应用更方便、合理。
