四逆散方证研究及临床应用规律探讨

四逆散出自东汉·张仲景《伤寒论》之少阴病篇第318条：“少阴病，四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者，四逆散主之”。四逆散是《伤寒论》中记载的经方，后世在此基础上又创立了许多名方，其临床应用范围逐渐扩大，用途极其广泛，疗效亦为众多的药理和临床实践所证实。 然而对于四逆散方证的六经病位、病因病机、主证，以及该方的功效、组方等方面，历代医家各述己见，在认识上的分歧颇大，见仁见智，各执一端。此条文列在少阴病篇，但同其他少阴病条文有所不同，既非少阴寒化证，又非少阴热化证，由于条文中只有一条主症，其余的均是或然症，对病机也没有明确解释。许多《伤寒论》注家认为其为阳郁不伸所导致的热厥证而设。有些认为其本意应为寒厥而设。而现代医家多将四逆散作为疏肝解郁之祖方。故而形成了古代注家歧义多出，现代医家观点不同的局面。纵观历代之观点，争论焦点多在四逆散病机为何，当否属于少阴病上。 总之，后世对四逆散方证的理论研究，在六经归属方面，既有宗原文之少阴者，亦有认为属少阳及厥阴者。对病机的认识，认为属热邪为患者以古人居多，而认为阳气内郁者以今人为众，另有脾胃不和或阳虚寒盛的观点。 本文的理论研究，以仲景思想理论分析四逆散方药的治则，“四逆”病机，六经病位，方剂的变方发展，组方用药等作为出发点，通过研究历代医家运用四逆散的经验及他们研究四逆散方证的六经病位、病因病机、主证以及四逆散的功效、组方等理论问题进行归纳、整理，进一步探讨其内在机理，充分挖掘其丰富内涵，以期更好地掌握其方证的规律，指导临床用药，提高疗效，为今后的研究打下基础、拓宽思路。从而对进一步理论、临床研究工作有所裨益。通过研究分析，得出以下几点认识。 笔者力求在总结前人理论研究的基础上，对四逆散从方与证两个方面做加以分析，并通过探讨大、小柴胡汤及四逆散三者之间的联系与区别和厥证的机理，进一步论证四逆散方证病机。对四逆散方证的认识进行分析，结合自己学习体会，认为四逆散证的病位为少阴，当属少阴病类似证，见于少阴病其主证应为四逆，见于其它疾病是可以出现其它主证。四逆散证之病因病机为体虚阳郁。其共同病机是因阳气郁于里，阴阻于阳，阴阳气血失调引起的各种疾病。其主治症状固然很多，但“四逆”为其最主要、最明显的表现。由于逆冷程度的不同，阳虚阴盛重者四逆汤主治，而四逆散主治阳虚阴盛之轻者。就其主症而言，既有遵循原文“四逆”者，又有提出“泄利下重”或下利腹痛者。实际临床运用中，腹痛、食欲不振、恶心呕吐、发热恶寒、胸胁痛、便秘、腹胀等为常见症状。这些症状都与消化系统的病机最密切相关。临证时，只要病机相符，无论何种症状，都可运用四逆散，而不拘于“四逆”一症。 论其功效，有疏散其热，有运转枢机，有和解，有调畅气机、透达郁阳或疏肝和胃、透达郁阳，有疏泄肝胆，有消阴畅阳、升清降浊，更有散寒温经等作用。 治则以扶阳气、养阴存津为主，升脾阳，调畅气血，疏肝行气，宣达郁滞，使气机调畅，阳气外达则诸证可除。通过临床实践，揭示了扶阳存津具有保障健康．截断病势发展。由于津液的亏损往往成为病势发展病情恶化的条件。而用此四逆散方药，义在疏肝胆，扶阳气，使气机调畅，阳气外达，则厥证可除。 四逆散制为散剂，散者散也，以散内郁之阳气；每服方寸匕，剂量颇小。故其功效应为调畅气机，透达郁阳。汤剂一般用于疏肝解郁治疗肝胆胃肠气滞疼痛等疾病，临床应用调畅气机法治疗疾病时药物剂量宜轻不宜重，药量过大过小均可背离意图，故应用之时应斟酌其用药。该方解为柴胡升清扶阳，白芍内敛养阴，枳实降浊行气，炙甘草安中益阳，合为调畅气血之升降出入。 后世医家在四逆散的应用指征方面有了很大的发展，可以说应用于疏肝解郁治疗肝脾不和、气机郁滞等诸多病证，乃为后世医家对此方发展扩大了其应用范围的结果。在方剂学方面也有很大发展，后世在此方基础上加以变通的方剂颇多，如《局方》的逍遥散主治肝郁血虚病症、《证治准绳·类方》的柴胡疏肝散用于肝气郁结、胁肋疼痛、《医林改错》的血府逐瘀汤主治血瘀证等均从本方脱胎而来。 四逆散是治疗肝胆郁滞，肝胃不和，气行不畅的基础方剂，其应用范围仍在逐渐扩大。临床上四逆散的用途很广泛，对内、外、妇、儿、男科各个系统的疾病，只要辨证准确，均可达到药到病除之效，故堪称良方妙法。该方用药精炼，组方有度，运用广泛，疗效卓著。并广泛应用于心、肝、胆、脾、胃等内科疾病以及妇科疾病。尤其在消化系统疾病如肝炎、胆蘘炎、胃炎、胃溃疡、胆汁返流等病症，愈来愈显示出其独特的优势。 笔者根据其扶阳养阴、解郁泄热、调和肝脾、理气止痛、调畅气血的组方特点，以四逆散为基础方，临证加减用于治疗各种临床病证，获益良多。通过本文各项论述，对仲景辨证论治思想理念与四逆散的应用有更深刻的理解。 虽然广大学者已从多方面进行了大量的尝试与研究，并取得了很好的成绩。但是，同时也可以发现四逆散临床研究中存在着许多不足，临床研究设计缺乏严密性，大多是加减用方，且缺乏阳性对照，对疾病诊断及疗效评价缺乏统一标准。因此在临床研究方面还需进一步改善，以体现中医中药辨证论治的诊疗特点。 四逆散作为临床最常用的经方之一，也应加强剂型的相关研究，在剂型上进行改革，以满足临床的需要。