重复经颅磁刺激联合重复外周磁刺激对脑出血患者上肢运动功能的效果：基于静息态功能磁共振成像的随机对照试验

目的 通过功能核磁共振成像(fMRI)技术观察重复经颅磁刺激(rTMS)联合重复外周磁刺激(rPMS)对脑出血患者上肢运动功能的效果及其对脑功能重塑的机制。方法 2020年9月至2021年11月，四川省人民医院40例脑出血患者随机分为中枢组(n=13)、外周组(n=13)和联合组(n=14)。各组均接受常规药物治疗和康复治疗。在此基础上，中枢组给予健侧大脑M1区1 Hz低频rTMS治疗，外周组给予患侧上肢Erb点5 Hz高频rPMS治疗，联合组给予rTMS联合rPMS治疗，连续3周。治疗前后采用Fugl-Meyer评定量表上肢部分(FMA-UE)和改良Barthel指数(MBI)进行评定；同时采用3.0 T全身磁共振成像系统进行静息态fMRI(rs-fMRI)扫描，观察M1区与全脑其他脑区功能连接变化。对联合组治疗前后功能连接有显著性差异脑区的功能连接强度(FCS)与其FMA-UE评分差值进行相关性分析。结果 各组FMA-UE和MBI评分的组内效应(F> 106.646, P <0.001)、组间效应(F> 4.296, P <0.001)和交互效应(F> 9.583, P <0.001)均显著，且联合组最优(P <0.05)。治疗后联合组与感兴趣区(ROI) 1 (左/患侧M1区)功能连接增强的脑区主要有右侧中央后回、左侧颞上回，减弱的脑区主要包括左侧额上回、右侧小脑后叶；与ROI2 (右/健侧M1区)功能连接增强的脑区主要包括左侧中央前回、左侧楔前叶、左侧额下回，减弱的脑区主要包括左侧枕中回、右侧脑岛。与外周组相比，联合组未见与ROI1功能连接增强的脑区，功能连接减弱脑区为左侧枕中回；未见与ROI2功能连接增强的脑区，功能连接减弱脑区为左侧楔前叶、左侧丘脑。与中枢组相比，联合组与ROI1功能连接增强的脑区主要包括右侧中央后回、右侧缘上回，功能连接减弱的脑区主要有左侧小脑后叶、右侧丘脑；与ROI2功能连接增强的脑区主要包括左侧中央后回、右侧额上回，功能连接减弱的脑区主要有左侧额下回、右侧小脑后叶。联合组治疗前后右侧中央后回(r=0.416, P=0.013)、左侧颞上回(r=0.658, P=0.020)、左侧中央前回(r=0.695, P=0.010)、左侧额下回(r=0.537, P=0.020)、左侧楔前叶(r=0.613, P=0.030)的FCS差值与其治疗前后FMA-UE评分差值呈正相关；左侧枕中回的FCS差值与其治疗前后FMA-UE评分差值呈负相关(r=-0.554, P=0.039)。结论 rTMS联合rPMS能更有效地改善脑出血后上肢运动功能。可能由于低频rTMS间接激活患侧运动皮质，促进皮质脊髓束向下投射，患侧上肢高频rPMS增强上行通路对感觉运动皮质的激活；通过感觉运动网络、默认网络中重要脑区的功能重组，影响脑功能的重塑。