1104份终末病历缺陷分析与对策

目的探讨病历缺陷对终末病历质控的影响与改进措施。方法根据病历书写基本规范和《南京军区病历质量考核评价标准》,对随机检查的1104份出院病历进行查核,并进行统计分析,研究病案缺陷的项目分布和原因,提出改进完善的方法措施,有效控制和提高终末病历质量。结果随机抽查终末病1104份,缺陷的病历623份(1156处),占56.43%。常见病历缺陷主要是有医嘱缺检查报告单128处,占12.18%、漏填或填错药物过敏126处,占11.99%、局部拷贝、错别(漏)字、病句65处,占6.18%、缺有创诊疗操作记录44处,占4.19%、辅助检查报告医生未签名41处、占3.90%。结论根据病历缺陷的类型和原因采取积极改进措施,可以消除病案缺陷,大大提高病案的质量。