基于病患跟踪管理方法的上海居民骨健康管理体系构建与应用展望

目的本文旨在构建上海居民骨健康管理体系并对其进行推广应用。方法使用病患跟踪管理(patient tracking management,PTM)方法,将骨科住院患者的临床诊断,到住院患者的院内干预,再到出院患者的随访管理直至社区骨质疏松高危人群的辐射进行层层反向追踪,为上海居民骨健康管理体系的构建及应用推广做好前期基础。结果研究团队进行多学科团队(multidisciplinary team,MDT)的健康管理和骨健康传播基地的建设。前者根据骨折高危人群的选入标准,将社区普通高危人群进行骨健康的MDT多学科联合干预,组建涵盖由骨科、急诊、骨松、内分泌、康复、中医、护理和营养等科室的多学科干预团队,构建医疗体系和科普体系。后者以MDT团队的立体干预为前提,在社区、楼宇、学校等建立骨健康传播基地,利用医疗、社区、企业和媒体等资源面向公众传播与骨健康相关的知识与信息,使目标人群或个体接受倡导的健康的生活方式和疾病防控知识,从而促进骨健康,最后设定对该体系的评估方法及范围。结论目前上海市居民骨健康管理体系已分别在医疗体系、社区体系和科普体系中得到应用推广,取得良好效果,并针对该体系存在的某种制约与不足提出应对措施,为医疗和政府相关部门完善该体系,发挥其最大功能提供决策借鉴。