87例护理差错高发因素分析及防范对策

目的探讨87例护理差错的特点及规律,以降低护理差错发生率。方法回顾性分析2001～2004年87例差错的情况,分别对护理人员结构、新到本院工作的护士首次发生差错的时间、临近换班时段的差错进行分析。结果87例护理差错涉及护理人员广泛,覆盖率为57.4%。各级人员差错发生率由高至低排序为:护师82.4%,护士78.1%,主管护师62.5%,助理护士25%。新到本院工作1年内的护士差错率达64.4%(56例)。4个护理班次换班前2h差错率为33.3%(39例)。结论护理队伍不稳定,岗前培训欠缺,工作高峰时段人员不足,责任心不强是发生差错的主要原因。建立科学的管理制度,改革排班方法,推行“双人值班制”;规范岗前培训,加强护士责任感,加强法律意识的培养,是护理安全的关键。