超低位直肠癌适形保肛手术之经肛适形切除术

近年来,随着经括约肌间切除术（ISR）的出现和推广,超低位直肠癌患者的保肛率得到了很大的提高,但患者术后肛门功能仍可能较差。我们结合肛管部位的解剖特点,提出了超低位直肠癌适形保肛手术（CSPO）,一项结合全直肠系膜切除技术（TME）、结肛吻合技术、外翻拖出切除技术、肛管解剖剥离技术、肿瘤局部切除技术以及经自然腔道切除技术（NOSES）等的新型低位保肛术式。CSPO包括拖出式适形切除术（PTCR）和经肛适形切除术（TaCR）。本文针对超低位直肠癌TaCR相关问题,结合笔者中心的工作体会进行介绍。除符合常规腹腔镜手术要求外,TaCR手术的适应证还应包括:（1）肿瘤距离齿状线2 cm以内;（2）肿瘤分化良好（中-高分化）;（3）肿瘤直径不超过3 cm或不超过1/3圈肠壁;（4）肿瘤浸润深度以T1～2为宜。随着医疗技术和治疗水平的不断提高,TaCR适应证也在不断完善,术前新辅助治疗后肿瘤降期和降级十分明显,甚至达到临床完全缓解的患者,也可选择性进行TaCR手术。TaCR采用腹腔镜5孔法,行常规探查后,先行腹部游离手术,肛提肌裂孔以上的直肠分离与腹腔镜直肠癌根治术相同,但一般不需进入括约肌间隙进行分离。完成腹部游离后,开始会阴手术:牵拉肛门暴露术野,根据肿瘤的位置设计切口,肿瘤侧切口更低,对侧正常肠壁切口的位置更高,保留更多肠管和黏膜;肿瘤侧在肿瘤远端1 cm左右作切除线,然后弧形切向肿瘤对侧、侧切缘1 cm左右,尽可能地保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁和齿状线。肠道重建可采用器械吻合,也可采用手工间断缝合直肠残端与近端乙状结肠肠壁。我们团队常规行预防性末端回肠袢式造口术。作为新术式,TaCR需要注意包括吻合口漏、腹腔感染和吻合口出血等术后并发症,术后早期需要加强监控,一旦出现相应临床征象,立即处理。