补肾活血法改善膝关节骨性关节炎患者生存质量的临床研究

目的 膝关节骨性关节炎是一种常见的慢性退行性骨关节疾病，好发于中老年人。临床上多见膝关节疼痛和缓慢发生的关节活动受限，其病因主要与年龄、遗传因素、性别、肥胖、机械和外伤、骨内高压、氧自由基、细胞因子与生长因子的影响、自身免疫反应以及负荷传导紊乱的影响等因素有关；其病理特征是关节软骨发生原发或继发性改变和由此而导致的关节软骨变性、软化并逐渐消失，软骨下骨质改变，骨板层骨质硬化，随后出现软骨下及边缘骨赘形成，继发关节滑膜炎、关节囊挛缩、关节间隙狭窄，引起关节功能障碍等症状，严重影响人们的正常生活和工作。现代医学针对本病的治疗主要以药物和手术两种治疗方法为主。 中国传统医学将本病归属于“骨痹”范畴，其病因病机以肝肾亏虚、气血不足为主，属“本虚标实”之证。治疗上以补益肝肾为主，兼以活血化瘀、舒筋通络等，以达到攻补合宜、标本兼治的目的。临床辨证论治中内治法主要以补肾法、补肾活血法、柔肝法为主，同时又有敷贴法、熏洗、热熨、关节腔内注射及灌洗、中药离子导入、小针刀配合中药、针灸、推拿按摩等外治疗法；亦有内外同治的综合疗法。经大量实验及临床研究证实，中药防治膝骨关节炎具有改善OA时关节软骨的力学性能、改善OA时关节软骨的生物学因素、促进软骨细胞增殖和抑制软骨细胞凋亡、改善退变过程中软骨细胞功能、下调性激素水平、清除膝关节内过多的氧自由基、提高抗氧自由基系统的能力等作用机制。 目前，补肾活血法被广泛地应用于膝关节骨性关节炎的临床治疗中，通过实验以及临床研究业已证实，补肾活血法治疗膝关节骨性关节炎可以降低实验性骨性关节炎动物血清、关节软骨和滑膜中NO水平，延缓OA的组织学改变进程，抑制骨性关节炎的发生和发展。临床治疗中应用该法治疗膝关节骨性关节炎也取得了满意的临床疗效。根据“肾主骨”、“肝肾相关论”、“血瘀论”，本研究项目课题组在导师的指导下，结合几十年来治疗膝关节骨性关节炎的临床经验，在中医平衡观、整体观和辨证施治的观点指导下，概括该病病机为多虚多瘀、多因多果，提出治疗主要原则是补肝肾、益气行血，从内而治，整体调节，并研制出中药骨炎定。经过多年的临床研究证实，该方剂能明显地改善KOA患者的关节疼痛、肿胀和功能障碍，改善患者骨内压和调节异常的血液循环，临床效果满意。 虽然应用补肾活血法治疗膝关节骨性关节炎的实验研究以及临床治疗方面都取得了较好的成绩和疗效；但在临床研究中，特别是评价临床疗效时，多是根据患者的主观感觉作为判定的依据。而医生在制定疗效评价标准时，由于传统的中医术语缺乏精确的量值指标，缺少客观化和标准化，对有关情绪和心理状态的描述欠充分，缺少对患者社会性及相关因素的反映。生存质量量表评价的引入将会解决原有中医疗效评价中的模糊性和不确定性，为进一步推进补肾活血法治疗本病的临床研究奠定坚实的基础。膝关节骨性关节炎属于一种慢性疾病，致残率高，针对该病的治疗目的主要是缓解症状，提高患者的生存质量，当疾病的预后仅仅是部分恢复，治疗只是缓解症状而不是治愈时，用量表来考察生存质量是很有意义的。 方法 本研究重点在于针对中药治疗后患者生存质量改善情况进行研究。研究对象从2005年3月～2006年9月广州中医药大学第一附属医院及第三附属医院门诊及住院76患者中，挑选出符合纳入标准的72例膝关节骨性关节炎患者进行观察研究，并将观察对象随机分为2组。72例患者中共113个患病膝，其中单膝为31例，双膝41例。在年龄、病程、居住环境、文化程度、职业、婚姻状况等方面比较，2组组间差异无显著性(P＞0.05)。 本次临床观察以中药骨炎定治疗膝关节骨性关节炎，并以西乐葆作为对照组，临床治疗前1周对观察对象进行临床症状、James积分以及生存质量量表调查；之后各组按上述药物服用方式连续服药6周，治疗6周后开始对观察对象进行临床疗效以及治疗后6、10周James积分和生存质量的跟踪调查；对生存质量调查结果进行统计，并与广州市社区老年人生存质量对比分析，进行组内、组间对比，经统计学分析后得出观察结论。 结果 经过6周的治疗后，西药组因胃肠道反应中途退出观察者3例，中药组中途失访1例，余72例全部完成本次临床观察的治疗与积分调查。在临床疗效方面，中药组总有效率为77.1％；西药组总有效率为81.1％。两组在临床疗效方面对比无显著性差异(P＞0.05)，说明中药骨炎定在治疗膝关节骨性关节炎临床疗效方面功效与西乐葆相似。两组组间对比治疗前以及治疗后6、10周James积分比较无明显差异(P＞0.05)，两组治疗前以及治疗后6、10周组内比较James积分明显改善，治疗前后对比差异显著(P＜0.01)；说明两组药物都可以明显地改善James积分，缓解膝关节骨性关节炎病情，提高患者的日常生活能力。治疗后10周James积分两组均略有降低，但与治疗后6周组内比较无明显改善。说明停药4周后，患者的症状没有明显反复，中药骨炎定在远期疗效方面与西乐葆类似。生存质量各分量表治疗前两组比较，均无统计学意义(P＞0.05)，说明两组具有可比性。两组在生理职能、躯体疼痛方面治疗前后组内进行比较，均有显著性差异(P＜0.01)；但两组治疗前以及治疗后6、10周改善值组间比较，无统计学意义(P＞0.05)，说明骨炎定对生理职能、躯体疼痛方面改善方面与西乐葆功效相似。在生理功能方面，中药组治疗前以及治疗后6、10周相比较，有统计学意义(P＜0.05)，治疗后6、10周组内比较无显著性差异(P＞0.05)；说明中药具有改善生理功能的作用；西药组治疗前后比较，无统计学意义(P＞0.05)；两组改善值相比较，骨炎定治疗后6、10周在改善生理功能方面优于西乐葆(P＜0.05)。在活力方面，中药组治疗前后相比较，有统计学意义(P＜0.05)，说明骨炎定有改善活力方面的作用。在情感职能方面，两组改善值组间相比较，有统计学意义(P＜0.01)，表明骨炎定改善情感职能作用优于西乐葆。与广州市健康中老年人生存质量调查结果对比，两组在生理功能、生理职能以及活力方面明显低于同龄健康人水平；由于疼痛的原因，导致膝关节骨性关节炎患者的体育锻炼及活动大为减少；经过治疗后疼痛等症张虽然有所缓解，但仍未达到正常人健康的标准，因此在此三个纬度的评分应低于正常健康人水平。在躯体疼痛纬度评分对比方面，中药组、西药组经过治疗后虽然组内比较评分有所升高，但治疗后仍低于正常健康水平，说明针对膝关节骨性关节炎的治疗是一个长期、持续的过程。 在余下的各项纬度评分比较中，中药组生存质量水平均与正常健康水平相当，其中在社会功能、情感职能两项中还略高于正常健康水平，证实了中医中药治疗疾病是从整体观着手，治疗疾病的过程是对机体整体功能的调治过程，充分体现了中医中药整体、辨证论治的特点。两组在治疗后6周与10周组内比较无明显差异，治疗后两组均没有出现明显的疾病病症反跳现象，说明两组治疗方法具有较好的远期疗效，但日后需要进一步作更长期的远期观察。 结论 通过本次临床研究证实，中药骨炎定治疗膝关节骨性关节炎与西乐葆在临床疗效、改善James积分方面作用相似；在改善生存质量方面，量表中生理职能、躯体疼痛方面改善作用二者相似，生理功能、活力以及情感职能改善方面，中药骨炎定作用优于西乐葆。两组治疗后与广州市健康中老年人生存质量调查结果对比，在生理功能、生理职能以及活力方面明显低于同龄健康人水平。余下的各项纬度评分比较中，中药组生存质量水平均与正常健康水平相当，其中在社会功能、情感职能两项中还略高于正常健康水平。与西药治疗相比，中药骨炎定具有应用范围广泛、低毒性、低副作用、价廉、可以长期连续服用等优点，充分体现了中医中药整体论治、辨证治疗的优势。