对陈纪藩教授治疗类风湿关节炎学术经验的研究

研究背景与目的： 类风湿关节炎(Rheumatoid Arthritis, RA)主要是以关节及关节周围组织慢性炎症性病变为主要表现的全身性慢性疾病,由于其发病机制目前仍不完全清楚,现在临床治疗仅仅以帮助患者减轻疼痛或控制炎症,缓解临床症状,尽可能保持受累关节的功能,预防关节畸形,以提高患者的生活质量为主要目的。由于RA的致残率高,因此防止关节骨侵蚀在RA治疗中显得异常重要。祖国传统医学把关节、肌肉、筋骨的酸楚、麻木、疼痛和屈伸活动不利,甚至是关节肿大、灼热为主要临床临床表现的疾病归属于”痹病”范畴,出现关节畸形、屈伸不利影响功能活动时称为“尪痹”,此类病证病因不明,病机复杂,证候多变,因此治疗难以取得速效。 陈纪藩教授在中医药防治类风湿关节炎领域擅长运用《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作的理法方药进行辨证施治。陈教授明确指出类风湿关节炎基本病理特征为“筋伤骨损”,其病因是肝肾气血亏虚导致筋骨失养,而“风、寒、湿、热”等外邪乘虚入侵痹阻经脉,因此“风、寒、湿、痰、瘀”是病之标,肝肾不足和气血虚弱是病之本,虚实相兼,寒热错杂、阴阳失衡是其主要的临床病理特点；另外,陈教授辨证注重整体,治疗推崇从本论治,调和阴阳,平补平泻,陈教授结合广东的气候水土特点,在治疗上根据不同时期病理特点提出了不同的治疗原则和方法：在早期、中期,治疗上宜疏风清热、祛湿活血等驱邪为主,减轻“筋伤”并预防“骨损”；晚期患者肝肾气血亏虚,关节畸形,“筋伤骨损”病理特征明显,当补益肝肾,调和营卫,制止“骨损”的进一步发展,陈教授另外强调该疾病不同阶段的治疗方法有别,但“顾护脾胃”的指导思想需贯穿治疗的始终。 为更好地总结陈纪藩教授学术思想与临床经验,以探索其临证规律及学术特色,挖掘其科学内涵,并加以升华和创新,本课题研究即是在中医理论的指导下,结合陈教授多年的临床临证经验,客观评价二藤通痹合剂联合通痹灵治疗RA的抗筋伤骨损的近期临床疗效及其安全性,以便于更好地继承名老中医学术经验,完善中医学理论,弘扬和繁荣中医药事业。 方法： 本课题选用小样本的平行随机对照实验,为同时性前瞻性研究,该研究选择2013年3月至2013年12月就诊于广州中医药大学第一附属医院住院及门诊符合纳入标准的RA患者120例,采用随机数字表法按照1：1：1：1的比例将入组病例随机均分成治疗组、对照A组、对照B组和对照C组共4组,指导每一组患者坚持康复运动治疗和按摩康复等一般治疗措施,其中治疗组给予二藤通痹合剂联合通痹灵治疗,对照A组予塞来昔布胶囊联合甲氨蝶呤片治疗,对照B组单用通痹灵片治疗,对照C组单用二藤通痹合剂治疗。疗程12周,治疗期间停用其它所有与治疗本病有关的内服外用药物。 治疗期间采用DAS-28疗效标准进行临床观察,记录每例入组患者治疗前与治疗后12周的28处关节疾病活动积分(DAS-28)变化,并观察记录患者压痛关节数(TJC)、肿胀关节数(SJC)、疼痛程度患者整体评价(GH)等症状体征的变化,并于治疗前后比较所有入组患者血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)等相关指标的变化,进行综合疗效评价,整个实验进行期间密切观察并客观记录与治疗相关的不良反应事件,以客观准确评价二藤通痹合剂联合通痹灵治疗类风湿关节炎抗筋伤骨损的近期疗效。 成果： 参与研究的120例患者随机分组后的统计结果显示,四组患者在性别、年龄、病程等因素构成比的差异性无统计学意义(P>0.05),提示各组患者在性别、年龄和病程的构成方面基本均衡,入组患者治疗前对比DAS-28评分、肿胀关节数(SJC)、压痛关节数(TJC),以及血液生化学检查RF、CRP、ESR等方面均未见有统计学意义差异性,提示入组患者基本均衡,具有可比性；经过12周治疗后,四组患者在压痛关节数、肿胀关节数、患者对疾病的整体评价(GH)、以及相关实验室指标(ESR、CRP、RF)等方面与治疗前相对比均得到明显改善(P<0.05),以DAS-28标准评价最终疗效,四组治疗效果分别为治疗组86.7%,对照A组76.7%,对照B组63.3%和对照C组的70.0%,治疗组效果明显优于其它对照组(P<0.05)；且治疗组在在改善患者DAS-28积分和减少SJC、TJC及降低ESR、CRP、RF等方面与其它各对照组相比均差异性明显(P<0.05),提示二藤通痹合剂联合通痹灵治疗RA疗效较对照A组塞来昔布胶囊联合甲氨蝶呤片、对照B组单用通痹灵片,及对照C组单用二藤通痹合剂治疗RA方案效果更好；在不良反应方面,治疗组与对照A组、对照B组和对照C组相比差异性无统计学意义(P>0.05),提示二藤通痹合剂联合通痹灵治疗RA时安全性良好；对照A组塞来昔布胶囊联合甲氨蝶呤片治疗与对照B组和对照C组相比,对照A组在减少SJC、TJC,以及降低CRP、ESR、RF等方面效果均优于对照B组和对照C组,组间比较差异性有统计学意义(P<0.05),对照B组和对照C组不良反应发生率少于对照A组,但统计比较未见有统计学意义(P>0.05),提示塞来昔布联合甲氨蝶呤片治疗RA虽不良作用较多,但在减轻患者症状及控制病情方面效果优于单用通痹灵、二藤通痹合剂；对照B组在改善患者患者DAS-28积分和减少SJC、TJC及降低ESR、RF、CRP等上述指标方面对比较治疗前改善(P<0.05),在不良反应方面,对照B组与对照C组相比未见明显差别(P>0.05),提示单用二藤通痹合剂较单用通痹灵能够更好地改善RA症状、控制病情。各组患者在治疗期间出现的不良反应症状均较轻微,经对症处理可消失,并未对持续用药造成影响,各组患者均未出现明显肝肾功能损伤及对血细胞不良影响。 结论： 总结了陈教授提出的RA病机在于“筋伤骨损”,其病因是肝肾气血亏虚、筋骨失养,风寒湿热等外邪乘虚入侵痹阻经脉；风、寒、湿、痰、瘀是病之“标”,肝肾气血虚弱才是病之“本”,寒热错杂、阴阳失衡,虚实相兼是该病的主要病理特点,治疗需全程“顾护脾胃”。 基于陈教授提出的治疗RA主要在于控制“筋伤骨损”并需“顾护脾胃”这一认识制成的二藤通痹合剂和通痹灵功能祛风除湿、活血化瘀、补益肝肾,其近期临床效果良好,单用二藤通痹合剂和单用通痹灵均可改善RA临床症状、控制病情,阻止筋伤骨损的进展,且二藤通痹合剂效果优于单用通痹灵组；塞来昔布联合甲氨蝶呤治疗效果优于分别单用二藤通痹合剂、通痹灵,但前者的不良作用却多于单用中药治疗组；以抗筋伤骨损为指导原则的治疗组二藤通痹合剂联合通痹灵治疗方案对比分别单用二藤通痹合剂、通痹灵,及西药塞来昔布联合甲氨蝶呤治疗RA近期临床疗效更加确切,能够明显改善患者病情,减轻临床症状,为临床应用中医药治疗RA指明了方向。