背景
脊柱是由多块椎骨组成的,连接椎骨的是椎间盘,其周围有起连接和保护作用的韧带,内容纳脊髓,脊神经及相关动静脉沿其周围走行。随着时代的发展和生活方式的不断变化,脊柱疾病的发病率在逐年增高。当脊柱的平衡发生紊乱以及随年龄增长出现的退行性病变,在一定诱因条件下直接或间接对神经根、血管、脊髓或交感神经等产生刺激或压迫,引起的颈肩腰腿痛。除了机械性脊柱疼痛外,某些炎症性疾病如强直性脊柱炎也会引起脊柱疼痛和紊乱,不仅直接引起炎性脊柱疼痛还能间接破坏脊柱平衡引起机械性脊柱痛。目前很多包括药物治疗在内方法都只能使脊柱疼痛得到暂时的缓解,并没有从长远的角度去考虑脊柱的稳定性,而手术治疗则无可避免地破坏了脊柱原有的生物力学规律,只对严重的脊柱疼痛患者适用。所以脊柱节段的稳定性对于预防脊柱疼痛和防止脊柱疼痛复发很重要,大多数时候脊柱的内平衡稳定常常由于退变以及其它原因而被打乱,虽然脊柱的外平衡结构—脊柱周围肌肉亦会发生退变产生脊柱周围肌肉肌力下降,但与退变的椎间盘的不可逆转性不同,通过锻炼脊柱周围肌肉力量可以恢复稳定和加强代偿,从而使脊柱内外达到新的平衡。重力肌群是脊柱外平衡系统的重要组成部分,是由全身多块肌肉组成的重要肌肉系统,其最为最主要的功能之一是维持人体姿势,脊柱疼痛相关疾病中重力肌群功能障碍既是发病的病变结果又是发病的原因,加之在生活中的一系列不良习惯,形成了短缩-挛缩-短缩的恶性循环。对于重力肌的锻炼不仅可以保持姿势的平衡,牵引短缩的肌肉,使前倾的头部和伸出的下颌回到原来的脊柱中心上,继而防止胸椎过大地后凸,改善的脊柱生理弯曲的活动度,恢复骨盆的原有位置,使整个脊柱的形态回到原来的轨道上。此外研究表明功能锻炼还可以发挥抗炎效应减轻炎症,缓解疼痛。本研究选取了强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症以及神经根型颈椎病三个最常见的脊柱相关疾病采用重力肌群锻炼方法,选取合适的对照组,对其临床疗效进行初步探讨。
目的：
1.1强直性脊柱炎是一种常见的影响中轴关节的炎性风湿性疾病,可引起特征性的炎性腰背痛,导致脊柱结构和功能的损害及患者生活质量的下降。该病多发于青少年和青壮年,男女发病比例为2：1,且男性发病严重程度较重,也更容易发生功能活动损害,以往由于认识不够全面,该病误诊率极高。功能锻炼已被证明是与药物同样重要的强直性脊柱炎的治疗方式,其有效性已被国内外大量研究报道。因该病的影像学进展和结构损害能否被已有的药物控制至今尚未完全明确,所以在药物治疗作用不能预测的情况下,积极的功能锻炼就显得十分重要。研究表明强直性脊柱炎患者由于附着点炎症继而骨化而造成肌肉短缩,继而引起了脊柱内外平衡紊乱,使得患者的脊柱变形最终导致功能丧失。功能锻炼可以打破这一平衡紊乱防止疾病恶化,此外还发现功能锻炼对诸如强直性脊柱炎的自身免疫性风湿病具有较好的抗炎效果,锻炼可以减轻炎症,提高患者的活动度、有氧运动能力和生活质量。本研究采用随机对照试验方法探讨重力肌群伸展强化康复锻炼治疗伴有活动性功能障碍的强直性脊柱炎的效果。
1.2腰椎间盘突出症(LDH)是临床康复中常见的疾病,其特征是单根或多根神经根受压。腰部以及单侧下肢放射痛是LDH的典型症状,腰部活动受限和下肢肌力减弱也时常发生。目前很多LDH的治疗方法都只是暂时缓解腰痛,并没有从长远的角度去考虑腰椎的稳定性。而脊柱周围的肌群是控制脊柱活动的主要力量,可使脊柱在各个体位维持协调与稳定,称为脊柱的外平衡。脊柱的长期稳定性是依靠其内外平衡系统的支持,而重力肌群是脊柱外平衡系统的重要组成部分,是由全身多块肌肉组成的重要肌肉系统,其最主要的功能之一是维持人体姿势,研究表明,重力肌群的短缩在脊柱相关疾病的发病和恶化中起重要作用。本研究入选南方医院中医正骨科65例诊断为LDH的患者,以重力肌群伸展强化锻炼为主要康复手段,魁北克腰痛障碍评分量表以及数字化疼痛等级评分表评价患者功能康复和疼痛的情况,对该锻炼方案疗效进行了初步的探讨。
1.3神经根性颈椎病是因各种原因导致颈神经根受到刺激而引起的颈肩区域疼痛及上肢放射痛的一组临床综合征,严重影响着人们的健康。据统计颈椎病已逐渐占据骨科疾病发病率的首位,而神经根型颈椎病在颈椎病发病中占50%～60%。静力收缩后放松训练是一种以肌肉牵拉配合阻抗运动为手段的治疗方法,但至今在国内外没有形成一种系统方法作为介绍,为验证其疗效。我们将南方医院中医正骨科确诊为69例神经根型颈椎病患者,随机分为两组,以常规的牵引疗法为对照,进行了系统的临床治疗观察研究。
方法
2.1选择伴有活动功能障碍的强直性脊柱炎患者37例,诊断均符合1984年修订的纽约诊断标准。其中男33例,女4例；年龄18～28岁,平均年龄(22.1±3.2)岁；病程2-8年,平均病程(4.1±2.7)年；将患者分为实验组19例和对照组18例,分组方法采用简单数字表随机化分组方法,两组患者在性别构成、年龄、椎间盘突出水平及病程方面差异无统计学意义。对照组应用传统的强直性脊柱炎锻炼方法,实验组锻炼计划则针对对姿势有影响的缩短的重力肌群进行伸展和强化锻炼。本研究持续3个月,以BASMI指数,BASDAI指数以及BASFI指数三个指标作为疗效评价。应用SPSS21.0软件进行分析,计量资料以(x＋s)表示,组内比较采用配对t检验或协方差分析,两组间比较采用两独立样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.2选择65例被确诊为L4～5、L5～S1的腰椎间盘突出症患者参与本次研究,根据随机数字表法将32例患者分入试验组,采用重力肌群锻炼方法,33例患者分入对照组,采用腰椎牵引配合骶管注射疗法,两组患者在性别构成、年龄、椎间盘突出水平及病程方面差异无统计学意义。在研究前记录患者相应症状持续时间,在治疗的开始、进行过程以及治疗终点时分别记录魁北克腰痛障碍评分量表(包括20个相关问题记录)以及数字化疼痛等级评分表相应得分(0：无痛,1～3：轻度疼痛(疼痛不影响睡眠),4～6：中度疼痛,7～9重度疼痛(不能入睡或者睡眠中痛醒,10剧痛),观察时间点分别为治疗开始(T1)、15d(T2),45d(T3)、60d (T4)以及90d(T5),试验组期间不予以其他治疗方法,应用SPSS21.0软件进行分析,组内比较采用配对t检验,组间比较予两独立样本t或t'检验进行统计学分析,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.3将69例诊断为神经根型颈椎病的患者随机分为两组,治疗组36例采用静力收缩后放松训练治疗15d,对照组33例采用牵引疗法治疗15d,3d为1个疗程,以症状分级,颈椎关节活动度以及视觉模拟疼痛评分(VAS)以及颈椎各活动度改变程度为研究而指标,观察患者治疗后第15天(5个疗程)的反应情况,根据患者体征(麻木感、发病时间长短、肌力程度、关节活动受限等)分为无(1级)、轻度(2级)、中度(3级)、重度(4级)。颈椎关节活动度测量时颈部自然伸直,下颔内收。使用量角器进行测量患者颈椎前屈、后伸、左右侧屈以及旋转等运动方向的关节活动度；VAS疼痛视觉模拟评分：在纸上面划一条10cm的横线,横线的一端为0,表示无痛；另一端为10,表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让病人根据自我感觉在横线上划一记号,表示疼痛的程度两组患者在性别构成、年龄、椎间盘突出水平及病程方面差异无统计学意义。采用SPSS21.0软件建立数据库,采用描述性分析计量资料计算均数、标准差并进行正态性检验,计数资料计算构成比,计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用卡方检验,以α=0.05为检验水准。
结果
3.1BASMI指数中两组锻炼前枕墙距、改良Schober试验、颈椎旋转度、腰椎屈曲度、踝间距比较,差异均无统计学意义(P均>0.05)；锻炼后组间比较中试验组相对对照组枕墙距(t=2.796,P=0.01)、改良Schober试验(t=2.225,P=0.033)、颈椎旋转度(t=2.236,P=0.032)、腰椎屈曲度(t=2.182,P=0.037)、踝间距(t=2.144,P=0.039)比较,差异均有统计学意义。组内比较中对照组锻炼前后比较,仅枕墙距、腰椎屈曲度差异有统计学意义(P<0.001和P<0.001)；试验组锻炼前后比较,各项差异均有统计学意义(P均<0.05)。BASFI、BASDAI总积分两组锻炼前BASFI、BASDAI总积分比较,差异均无统计学意义(P>0.05)；锻炼后比较,BASFI总积分差异有统计学意义(P=0.039)。对照组锻炼前后BASFI、BASDAI总积分比较,差异均无统计学意义(P=0.443和P=0.054)；试验组锻炼前后比较,差异均有统计学意义(P均<0.001)
3.265例患者最小年龄23岁,最大年龄74岁,实验组和对照组平均年龄,性别,BMI和椎间盘突出水平差异不具有显著性(P>0.05),资料具有可比性。L4/5椎间盘突出为17例(26%),L4/5+L5/SI椎间盘突出为16例(25%),L5/SI椎间盘突出人数最多为32例(49%)。实验组中魁北克腰痛障碍评分量表平均得分从(52.8±25.0)分降至(11.2±10.4)分,每次记录时得分改善都相对之前有显著差异(各组P<0.05,)；数字化疼痛等级平均得分从开始的(5.7＋2.1)分降至(1.2±1.0)分,每次得分改善均相对之前有显著差异(P<0.05)。对照组中魁北克腰痛障碍评分量表平均得分从(51.5±22.7)分降至(20.5＋17.8)分,每次记录时得分改善都相对之前有显著差异(各组P<0.05,)；对照组组数字化疼痛等级平均得分从开始的(5.8＋1.7)分降至(2.0±2.0)分,每次得分改善均相对之前有显著差异(P均<0.05)组间比较中,魁北克腰痛障碍评分和数字化疼痛等级评分在T2对照组疗效相对实验组有显著性差异(t=2.887,P=0.005和t=3.018,P=0.004),T3时两者差异无显著性(t==0.475,P=0.636和t=0.664,P=0.509),但T3-T4时间段魁北克腰痛障碍评分和VAS疼痛评分无明显差异(P均>0.05),T5时魁北克腰痛障碍评分和VAS疼痛评分实验组相对对照组有明显差异(t=2.569,P=0.013和t=2.102.P=0.041)。
3.3两组患者基线资料比较无显著差异性(P均>0.05)。两组患者治疗前症状分级构成比较无显著性差异(肢体麻木程度：x2=0.702,P=0.873；发作频率时间：x2=2.708,P=0.439；肢体肌力情况：x2=0.344,P=0.952；关节活动受限：x2=1.194,P=0.754),提示两组具有可比性。第5个疗程后两组比较,患者的肌力改善情况以及关节活动范围改善情况比较,无显著性差异(肢体麻木程度：x2=0.056,P=0.972；；发作频率时间：x2=0.151,P=0.927；肢体肌力情况：x2=0.966,P=0.617；关节活动受限：x2=2.793,P=0.247),提示两组手法疗效相当。患者治疗第5个疗程后除颈椎前屈活动和后伸活动差异有显著性意义(t=2.045,P=0.045和t=2.100,P=0.039),提示颈椎前屈和后伸活动度疗效治疗组优于对照组；而颈椎其他关节活动范围及VAS评分比较差异均无显著性意义(P均>0.05),提示两组手法疗效相当。
结论
4.1短缩的重力肌群伸展强化锻练对强直性脊柱炎患者的功能改善相对于传统方法更为理想,不仅改善了脊柱的生物力学平衡还通过发挥抗炎效应缓解脊柱疼痛,具有良好的普及意义,但本次观察人数较少,需更大规模的临床实验去证明其优越性。
4.2重力肌群锻炼是一种较好的腰椎间盘突出症保守治疗方法,其疗效的优势在于长期效果,从稳定脊柱的角度出发,维持了脊柱内外平衡,缓解了因生物力学破坏而引发的机械性腰通,可以作为腰椎间盘突出症患者的长期锻炼方法,具有良好的普及意义。
4.3本研究采用颈部重力肌群静力收缩后放松训练以及单纯颈椎牵引治疗神经根型颈椎病,初步临床结果表明,颈部重力肌群静力收缩后放松训练与单纯牵引对神经根型颈椎病的治疗均有较好的疗效。颈部重力肌群静力收缩后放松训练以肌肉牵拉和反牵张反射为理论基础,简便易行的治疗方式,具有良好的临床普及意义。当然颈部肌群静力收缩后放松训练仅仅是一种临床治疗手段,临床上结合其他治疗手段可以取得更好的疗效。
