类风湿关节炎新旧标准临床应用的对比研究

研究背景 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis, RA)临床表现多种多样,病情复杂使得早期诊断非常困难。尤其缺乏早期诊断的临床及实验室金标准。临床诊断主要依赖于临床医生的综合判断,使得诊断过度依赖医生的临床和实践经验。RA首个分类标准产生于1956年,最终于1958年被美国风湿病协会采纳和印刷。1958年分类标准及以后的纽约标准包括组织学项目,使得更适于流行病学研究,临床应用受到明显的限制。1987年美国风湿病协会对RA的分类标准进行重新修订。修订的RA分类标准最大的障碍是该标准包括多种项目：病史、体格检查和医生评价、实验室及影像学数据,使其敏感性和特异性降低,不利于早期RA病人的诊断[1]。而且治疗普遍采用”金字塔”方案,使得治疗的起点低、调整药物慢而影响疗效。 近年来,风湿病专家致力于研发有利于早期RA诊断的新的分类标准。类风湿因子(RF)被认为是诊断炎性关节炎的首个生物学标志。血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)被认为是RA的非特异性炎性反应物,为当前最肯定的炎性标志物。尽管其中之一或两个均升高有利于RA的诊断,但因出现于所有的炎性疾病并且大约40%的活动期RA病人ESR、CRP并不升高[2],从而使得其不可能成为诊断RA的金标准。抗CCP抗体阳性及其滴度预示高的疾病活动状态及持续影像学进展[3]。对于疾病的诊断及病程进展均有一定的指导意义。其特异性较RF高(95%-97%/65%-75%),而诊断的敏感性相似[4-5]。证据显示,在早期RA或未分化关节炎病人中,两者联合检测能够明显提高诊断的特异性[4-5]。然而,大约30%的RA病人并不能检测到RF、抗-CCP、甚至ESR、CRP。 20世纪末,一些权威风湿病研究机构建议修改1987RA分类标准,强调勿需过多的注重晨僵及疼痛,应该更侧重影像学及血清学项目。推荐以抗CCP抗体取代类风湿结节作为诊断标准。2010年欧洲抗风湿联盟协同美国风湿病协会(EULAR/ACR)共同研发RA2010分类标准。2010年中华风湿病学会首次将CCP抗体纳入RA的诊断标准。其目标是将高风险的持续性、侵蚀性关节炎病人尽早筛查出来,从而给予积极治疗。2010ACR/EULAR新标准包含4个部分：病程时间、受累关节数目、血清学、急性反应物。主要用于早期RA的诊断。其改进之处在于抗CCP抗体的出现能明显提高RA、尤其早期RA诊断的特异性；计数病变关节数对于高风险、慢性、持续性关节炎的诊断举足轻重。 目前,国内尚无2010标准特点及意义研究的相关报道。本研究通过对研究对象的特征及早期诊断的意义的研究,进一步明确新标准在我国的可行性及我国早期RA病人的特征。 目的：评估美国风湿病协会(ACR)1987年分类标准和欧洲抗风湿联盟及美国风湿病协会(EULAR/ACR)2010年分类标准对早期类风湿关节炎诊断的敏感性和特异性的差别,并测试2010年分类标准诊断早期滑膜炎病人的性能。 方法：对入选410例早期关节炎病人进行病史询问、体格检查及完善抗CCP抗体、RF、CRP、ESR及关节影像学资料,分别应用1987ACR和2010EULAR/ACR标准进行评分,判断满足两标准的例数及病人的各项指标。于0、1、3、6、12月随访,对符合标准的、炎症指标持续升高,有持续性关节炎的病人进行甲氨蝶呤治疗。随访结束后进行临床评估,再次观察其病变关节数、CCP、RF、CRP、ESR及关节影像学变化等,判断其符合各标准的人数及病人的各项指标变化,对两组例数及各实验室指标进行统计学分析,判断两标准诊断例数有无统计学差异,各组的实验室指标有无统计学差异。 结果：426例入选,16例不能及时随访或拒绝服药而推出研究课题。其余410例中,基线12(3%)例仅满足1987ACR RA的分类标准；92(22%)例仅满足2010EULAR/ACR RA分类标准；84(20%)例同时满足两标准；224例(55%)诊断不明确。基线时2010分类标准可以筛选出更多的需要慢性抗风湿药物治疗的早期RA病人(129(62%)/79(38%),P<0.05),且需要甲氨蝶呤(MTX)治疗的比例较高(100(68%)/62(42%),P<0.05)。基线时满足2010分类标准的RA病人和1987分类标准的RA病人相比,未给予抗风湿药物治疗而自行缓解的人数较多(31(18%)/9(11%))；2010和1987分类标准诊断符合率分别是69.9%(130/186)、43%(80/186)；丢失率分别为5.4%(10/186)、32.3%(60/186)；误诊率分别为24.2%(45/186)、8.1%(15/186)。12月随访时,2010和1987分类标准诊断符合率分别是63.7%(130/204)、76.5%(156/204)；丢失率分别为13.7%(28/204)、1.0%(2/204)；误诊率分别为12.3%(25/204)、12.3%(25/204)。两标准的敏感性以甲氨蝶呤治疗结局判断,基线时为：0.68、0.42、；12月随访为：0.74、0.87。特异性为：基线时为0.72、0.88、；12月随访为：0.67、0.70。 结论：2010年诊断标准对早期RA的诊断有较高的敏感性(以甲氨蝶呤治疗结局,基线68%；12月随访74%),有利于RA的早期诊断,可以将早期类风湿关节炎病人尽可能多的筛选出来,临床特征和结局不严重,治疗效果好,而它的不足之处在于使的对称性的血清阴性关节炎及自限性关节炎的误诊率增加(基线时24.2%、12月时12.3%)。且仍有一定数目的漏诊。