目的：
本研究通过总结我院专家运用中医治疗脓毒症的临床经验,并通过观察我院脓毒症以及MODS患者的中医证候特点,及合并不同内伤基础时的预后特点,总结脓毒症的证候规律,探讨虚证在其中的重要性,为脓毒症及MODS的早期干预治疗提供证候学方面的依据。
方法：
由专家按各自治疗脓毒症经验独立填写诊疗方案征询表,通过收集并统计专家对脓毒症的中医治疗意见,分析总结专家的治疗经验。
通过对2013年1月—2013年11月入住广东省中医院急诊综合区(包括EICU)及ICU,并诊断为脓毒症的患者的出院病例进行检索,根据患者基础病史进行内伤基础判定,并从纳入当天、第2-3天、第4-7天对患者重新进行中医辩证,观察中医证候特点,归纳其演变规律及与预后的相关性。
成果：
多数专家对于脓毒症诊断标准及定义表示认同。专家普遍认同王今达教授提出得“三证三法”证候分型。关于辩证体系,多数专家常选用卫气营血辨证,认为脓毒症病位在肺,主要病理因素包括虚、毒、瘀、热,正虚邪实是脓毒症的基本病机。多数专家一致认同补虚扶正的重要性,认为应全程贯彻于脓毒症的治疗。专家常用药物方面,气虚证中,多数专家常用补中益气汤、黄芪注射液,黄芪、人参、白术等药物；阴虚证中,常用生脉散、生脉注射液,麦冬、生地黄、五味子等药物；阳虚证中,常用四逆汤、参附注射液,附子、干姜、细辛等药物；毒热证中,常用白虎汤、血必净注射液,黄芩、石膏、黄连等药物；瘀血证中,常用血腑逐瘀汤、丹参注射液,桃仁、丹参、红花等药物；腑实证中,常用大承气汤,大黄、厚朴及芒硝等药物。
纳入的51例患者中,男性有31名,占60.78%,女性有20名,占39.22%。以老年患者居多,平均发病年龄为71岁。患者平均住院时间为11天,其中有30例患者于监护病房治疗,21例患者于普通病房治疗。既往史中以高血压、糖尿病、脑梗死后遗症出现频率最高,感染灶中以呼吸系统感染发病率最高。纳入患者中,一般脓毒症有17例,MODS有34例,其中MODS患者平均住院天数、乳酸水平、APACHEⅡ评分均较一般脓毒症患者高。死亡患者有16例,存活患者有35例,其中MODS患者的病死率较一般脓毒症患者高。纳入时乳酸水平、APACHE Ⅱ评分及MODS评分高的患者病死率也较高。另外,经治疗后APACHE Ⅱ评分及MODS评分分值下降者存活可能较分值无改变或上升的患者高。
纳入51例患者,以虚实夹杂为主要内伤基础(64.71%),单纯实证(21.57%),无内伤基础的患者占13.73%。其中在实证的内伤基础中,瘀血证出现的频率最高,达86.27%,而后是痰证70.59%,腑实证23.53%。在虚证的内伤基础中,气虚出现的频率最高,占64.71%,而后是阴虚39.22%,阳虚1.96%。其中MODS中合并腑实内伤基础的患者较一般脓毒症多。预后方面,合并虚证或腑实证内伤基础的患者病死率较一般患者高。
纳入患者中,均以虚实夹杂为主要证型。病程的不同阶段证候类型不一,其中在整个病程中,合并腑实证、气虚证、阴虚证、阳虚证的MODS患者较一般脓毒症多。合并毒热证的一般脓毒症患者在纳入初期比MODS患者多,随着病程发展,出现频率逐渐下降,在第三个观察点时,转变为合并毒热症的MODS患者较多。预后方面,在整个病程中,合并腑实证、气虚证、阳虚证的患者病死率较其余患者高,在疾病发展后期,合并毒热证的患者病死率也较高。
将虚实夹杂患者及实证患者三个观察点的APACHE II评分、MODS评分分别进行比较,提示纳入初及第三个观察点时虚实夹杂患者的APACHE II及MODS评分分值较实证患者高。另外,将两组患者纳入时的乳酸水平进行比较,结果提示合并虚证患者乳酸水平较实证患者明显升高。
结论：
专家认同虚证在脓毒症中的重要性,认为应将“扶正”思想全程贯彻于脓毒症的治疗中。
可根据APACHEII评分、MODS评分及乳酸水平评估患者的一般情况、病情严重程度及预后情况。
发病时合并有虚证的内伤基础的患者死亡可能性较高。在脓毒症发病过程中,存在虚证的患者的预后不佳,特别是合并气虚证及阳虚证患者。临床观察与专家调查意见基本吻合,因此对于脓毒症的中医治疗方案,除了祛邪外,需重视早期并全程扶正治疗的重要性。
