基于DAS28、CDAI的类风湿关节炎凝血/纤溶指标与中医证型及其疾病活动度的相关性研究

[目的](1)通过测定类风湿关节炎(RA)患者常见的凝血/纤溶指标,观察不同中医证型RA血液高凝状态的差异,分析RA凝血/纤溶异常与中医学“热、湿、瘀、肾虚”等病邪的关系。(2)评价不同RA病情活动的患者凝血/纤溶指标与疾病活动度的相关性,并与目前最常用的RA活动期炎症指标(ESR, CRP)进行比较,探讨新的RA病情监测指标。(3)比较DAS28、CDAI两种RA病情评估方法对病情评估的差异性,并分析其可能原因。[方法]筛选就诊于东直门医院、西苑医院的RA患者及健康者。所有RA患者及健康受试者均签署知情同意书、采集一般资料,并抽取晨起空腹静脉血标本送至西苑医院检验科检测常见凝血指标(DD、Fbg、PT、APTT)及血小板参数(PLT、MPV)。RA组患者另检测ESR、CRP、RF,填写病史资料采集表、中医症候调查表,并按《中药新药临床研究指导原则(试行)·中药新药治疗类风湿性关节炎的临床研究指导原则》进行中医证型分类,最后将采集的数据进行统计分析。[结果]1.基本资料：209例RA患者年龄分布于26-69岁,平均年龄54.23＋10.83岁,其中男性51例,平均年龄58.69＋9.62岁；女性158例,平均年龄52.80±10.83岁。共有60例出现关节畸形,占总例数的28.7%,其中男性患者14例,女性患者46例,男女患者出现关节畸形的比例无统计学差异。有122例患者近一年内规律服用DMARDs药物,占总例数的58.4%,规律服药患者出现关节畸形的概率(22.1%)低于未规律服药的患者(38.1%)。各种口服DMARDs药物中甲氨蝶呤者居多,来氟米特次之,羟氯喹、柳氮磺胺吡啶等其他药物较少,老年患者选择雷公藤多苷片作为长期改善病情药物的比例增加。2.中医症候分布情况：209例RA患者湿热痹阻型(46例)最多,其余依次为寒湿痹阻型(34例)、阴虚夹瘀型(31例)、湿热夹瘀型(28例)、瘀血痹阻型(28例)、肝肾阴虚型(24例)、肾气虚寒型(18例)。各症候要素出现的频次由高到低依次为湿、瘀、热、阴虚、寒、阳虚。此外,肾气虚寒型中的男性患者所占比例远高于其他证型,肝肾阴虚、阴虚夹瘀两型中女性患者比例高于其他证型；不同病程分期之间的中医证型分布无统计学差异。3.中医证型与凝血/纤溶指标、血小板参数的相关性：与炎症指标ESR, CRP一样,DD、Fbg、PLT三项指标在湿热夹瘀、湿热痹阻、瘀血痹阻等实性证型中的水平均普遍高于肝肾阴虚、肾气虚寒等虚性证型。PT、APTT、MPV水平在RA患者与健康者之间、RA各证型之间均无统计学差异。4.疾病活动度与证型、凝血/纤溶指标的相关性：经DAS28评估,209例患者均为活动期患者,其中高活动度120例,中活动度75例,低活动度14例。各证型以湿热夹瘀型的疾病活动度最高,肾气虚寒、肝肾阴虚两型活动度较低。DD、Fbg、PLT与DAS28评分、CRP、ESR均呈显著正相关。共有161例患者的DD水平高于正常值,占总例数的77%,其诊断活动期RA的敏感性略高于ESR (74.2)、CRP (75.6%),初步认为DD可成为新的RA活动期监测指标。5.DAS28和CDAI对疾病活动度判定情况的比较分析：209例患者中有51例患者按两种方法评估的活动度不一致。进一步采用多元线性回归的方法,发现造成这种差异的原因为患者和医生评估疾病病情时的侧重点不同,患者更多的从晨僵时间、关节疼痛评估,而忽略实验室炎症指标,而医师更多的注意关节肿胀程度,而且一定程度上会受ESR、CRP等指标的影响。[结论]1.活动期RA多见以湿热痹阻、寒湿痹阻、湿热夹瘀等“邪实”为主的证型,而肝肾阴虚、肾气虚寒等“正虚”为主的证型较少。湿、瘀、热是造成RA病情活动的三种最主要致病要素,故治疗时应以“驱邪”为第一要务。2.D-二聚体(DD)、纤维蛋白原(Fbg)等凝血/纤溶指标在湿热夹瘀、瘀血痹阻等实性证型中的含量显著高于肾气虚寒型等虚性证型,说明湿、热、瘀等实邪因素与RA凝血/纤溶系统异常、微循环障碍的发生发展有着密切联系。而西医学中的凝血系统激活并不能完全等同于中医学中的“瘀”。3. DD、Fbg等凝血/纤溶指标与RA疾病活动度均呈显著正相关,尤其是DD对活动期RA诊断的敏感性较高,初步认为DD亦可成为新的RA的病情监测指标,且联合检测DD、ESR、CRP可大大提高对活动期RA的敏感性。4.造成DAS28、CDAI对病情评估差异性的主要原因为医师及患者的主观因素,但对我国医务工作者及患者来说,CDAI同样是一种可靠而且更为便捷的病情评估方法。