目的：
1.通过文献研究,系统归纳总结现代医学和中医对退行性膝关节炎(骨痹、痹证)疾病范畴、流行病学特征、病理生理学机制、病因病机、疗效评价、临床诊断和治疗的研究概况。
2.通过开展温针灸配合海桐皮汤外洗治疗寒湿型、湿热型退行性膝关节炎的临床研究,观察该方法对退行性膝关节炎的临床治疗效果,比较该方法对两种证型退行性膝关节炎的临床疗效,探讨该法治疗两种证型退行性膝关节炎的疗效机制。
3.观察温针灸配合海桐皮汤治疗湿热型痹证的疗效,分析温热方法治疗湿热证的疗效机理。
4.为临床防治退行性膝关节炎、特别是湿热型退行性膝关节炎提供指导和参考,探索一种简便廉效治疗退行性膝关节炎的方案。
方法：
1.文献研究：通过检索中国期刊全文数据库(中国知网)相关文献,归纳总结中西医对退行性膝关节炎的研究及诊疗进展。
2.临床研究：按照诊断纳入、排除标准和中医辨证标准收集寒湿型退行性膝关节炎(痛痹、着痹)和湿热型退行性膝关节炎(热痹)病例各30例。针刺腧穴处方及针灸方法：主穴：阿是穴、内膝眼、犊鼻、阴陵泉、阳陵泉、血海、梁丘；配穴：寒湿型——足三里、悬钟、大椎；湿热型——委中、内庭、行间。腧穴常规消毒后进针,针刺得气后将艾柱套在主穴毫针的针柄上进行温针灸,寒湿型患者大椎、足三里温针灸；其余配穴不加温针灸,针刺得气后寒湿型患者余配穴平补平泻,湿热型患者配穴采用泻法；留针30分钟,每次每腧穴灸1壮,每日1次,连续治疗6次为1疗程,每疗程后休息1日开始下1疗程治疗。海桐皮汤处方及外洗方法：海桐皮2钱、铁线透骨草2钱、明净乳香2钱、没药2钱、当归(酒洗)1钱5分川椒3钱、川芎1钱、红花1钱、威灵仙8分、白芷8分、甘草8分、防风8分。将上述中药装入布纱袋里扎口后放于煲药的陶瓷罐中,加入10碗清水浸泡30分钟后用武火加热至沸腾,文火煮沸30分钟,将棉质毛巾浸入适宜温度的药汁中使之充分浸透,然后将毛巾敷于膝关节患部至感觉不到热度,再次将毛巾浸入药汁取出敷洗局部,如此反复敷洗患部5遍。每日1剂,患者针刺完回家后当晚在家自行煎药外洗,嘱患者防止烫伤,行动不便及体弱者须有家属协助。两组病人均采用温针灸配合海桐皮汤外洗的方法进行治疗,均观察治疗4个疗程,观察期间痊愈者停止治疗保持随访。根据《中医临床病证诊断疗效标准》和《新药(中药)临床研究指导原则》痹证治疗部分确定疗效判断标准。分别在治疗前和治疗后运用简化McGill疼痛评分表和膝关节功能评分表对患者的膝关节功能进行评价,实验数据采用SPSS17.0 for Windows进行统计分析。
结果：
1.基线指标的比较：寒湿型和湿热型患者在性别构成、年龄和病程方面没有显著的差异(P>0.05)。
2.治疗前两组患者的McGill疼痛评分各项指标均无差异(P>0.05)。Mann-Whitney检验发现治疗前寒湿组患者的肿胀情况比湿热组患者严重(Z=5.394,P<0.0015)、而湿热组患者的上下楼梯(Z=2.074,P=0.038)以及绞锁症状评分(Z=2.292,P=0.022)高于寒湿组患者,其它膝关节功能指标两组无显著性差异。
3.治疗后两组患者McGill疼痛评分各项指标与治疗前相比均有显著改善(P<0.001)。在膝关节功能评分方面,除了寒湿组的肿胀和绞锁情况没有显著变化,其它各项症状均显著改善(P<0.001)。协方差分析发现经治疗后寒湿组患者的各项McGill疼痛评分均低于湿热组患者(P<0.05)。对两组患者治疗前后的差值进行Mann-Whitney分析发现寒湿组患者治疗后疼痛情况的改善比湿热组患者更显著(Z=2.410,P=0.016),而湿热组患者治疗后肿胀情况的改善比寒湿组患者更显著(Z=2.717,P=0.007),而治疗对两组患者其它指标的影响无显著差异(P>0.05)
4.经Wilcoxon秩和检验发现两组患者的疗效无显著性差异(Z=0.299,P=0.765)。
结论：
退行性膝关节炎是一种慢性关节疾病,它的主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生,主要表现是关节疼痛、肿胀和活动不灵活等。发病率较高,主要原因有慢性劳损、肥胖、骨密度、外伤和力的承受、遗传因素等,属于中医“痹证范”畴,中医认为“风、寒、湿”邪气的侵袭以及瘀血、气滞的产生,导致经脉拘挛不通、气血凝滞不畅而发病。临床常用的有非药物和药物及其联合治疗,现代医学和中医关于该病的治疗方法均较多,临床观察和试验研究发现治疗效果均较为可靠。
研究发现,温针灸配合海桐皮汤外洗对寒湿型和湿热型膝关节炎患者的疼痛、肿胀、屈伸受限、行走困难等临床症状均有良好疗效,总有效率分别达到90%和87%,但两者有效率无显著性差异(P>0.05)；治疗前后各评价指标有非常显著差异(P<0.01)；该方法对寒湿型患者的疼痛症状改善明显优于湿热型患者(P<0.05)。研究表明,尽管温针灸配合海桐皮汤对寒湿型和湿热型的KOA均有显著疗效,但是在相关症状及其程度的改善上却有不同。治疗前,两型患者的观察指标总体上没有显著差异,不过部分观察指标却有差异,如湿热组有明显的步行困难和上下楼梯困难,寒湿组有明显的肿胀和不稳定感；PRI评价指标中寒湿型患者痉挛牵扯痛、持续固定痛、刺痛明显,而湿热型患者热灼痛、跳痛、触痛、胀痛明显；这与寒湿型KOA(痛痹、着痹)和湿热型KOA(热痹)的临床辨证分型的要点和依据相一致。治疗后,两型的观察指标大多无显著性差异,但是对疼痛的改善有显著性差异。尽管治疗前后两型患者的疼痛均有非常显著性改善,然而统计学结果表明寒湿型患者的疼痛程度改善要显著优于湿热型患者,这表明温针灸配合海桐皮汤外洗对寒湿型KOA的疼痛改善更加显著,充分体现了“寒者热之”的治疗法则。
本研究在针刺手法差异、量表评价标准和外洗方法的规范性等方面值得商榷,临床还需要进一步开展临床随机对照研究探讨分别运用温针灸、海桐皮汤外洗对寒湿型和湿热型KOA的作用及其疗效机制。
