抑郁症是一种因多种原因导致的以持续情绪低落为主要症状的精神疾病。临床表现为心情抑郁、思维迟钝、兴趣减退、意志活动减少,并伴有焦虑不安、食欲减退、性功能减退、睡眠障碍等症状。2001年世界卫生组织发表的《世界卫生报告》指出,全球抑郁症的发病率约为11%,目前已成为世界第四大疾患,预计到2020年将仅次于缺血性心脏病,位居第二；2005年亚太精神科学高峰会议提到,越来越多的亚洲人正遭受抑郁症的折磨,估计抑郁症在这一地区造成的直接和间接经济损失超过1000亿美元；WHO对我国疾病负担的研究报告指出,抑郁症在15-44岁疾病负担中排行第二,占8.6%,已成为我国疾病负担的主要原因之一位列心血管疾病及恶性肿瘤之前。本病严重地影响了患者的生命健康,给社会、家庭带来了巨大负担。
现代医学主要采用抗抑郁药物进行长期治疗,但这些药物存在不同程度的副作用。此外,有些患者不能耐受药物,或者药物治疗的效果不明显。因此,研究一种有效、安全、无毒副作用,并且能改善抑郁症患者生存质量的治疗方法是目前的研究热点。针灸治疗该病可能具有上述优势,值得进一步研究。
1.通过对既往文献进行系统评价,寻找针灸治疗抑郁症的循证医学证据。
2.通过临床随机单盲安慰对照研究,评价针灸疏肝调神法治疗抑郁症的临床疗效,以及在改善患者生存质量方面的作用。
1.文献评价：
(1)针灸治疗抑郁症文献发表量的趋势分析
以“针灸”or“针刺”and“抑郁”为检索词,在中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术文献网络出版总库(CAJD)、中国期刊全文数据库(中国知网CNKI)中国生物医药数据库(维普VIP)、万方中华医学会期刊数据库上检索从1989年1月至2010年12月在正式学术期刊中发表的治疗抑郁症的相关文献,采用文献计量分析方法对针灸治疗抑郁症文献发表量进行趋势分析。
(2)文献系统评价
对1999年1月至2010年12月针灸治疗抑郁症的国内外临床随机对照试验文献进行质量评价及meta分析,客观评价临床疗效、研究存在的问题及改进的方向。中文检索词是“针灸”or“针刺”and“抑郁”,中文数据库是中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术文献网络出版总库(CAJD)、中国期刊全文数据库(中国知网CNKI)、中国生物医药数据库(维普VIP)、万方中华医学会期刊数据库进行检索；英文检索词是"Depression" or "Depressive Disorder" and "Acupuncture",英文数据库是PubMed数据库、Embase医药数据库、Cochrane协作网中心注册数据库、JSTOR西文过刊全文库、LISTA with Full Text图书馆信息与科学技术数据库、Ovid平台医学电子期刊。阅读标题、摘要、全文后经Jadad量表评分,筛选出分值≥3分的高质量临床随机对照文献,对其质量进行系统评价及meta分析。
2.临床研究：
将符合纳入标准的163例抑郁症受试者随机分为针灸疏肝调神组、穴位浅刺组与非穴位浅刺组。
疏肝调神组：先针刺四关穴,进针深度是10-12mm,采取均匀提插捻转手法,以得气为度,并配合导气法。再针百会、印堂穴,进针深度4-5mmm,采取均匀捻转手法,得气即止。留针时间为30分钟。接着取四花穴进行艾炷直接灸,艾炷燃烧接近2/3,且病人有温热或轻微灼痛感时,即用棉签将未燃尽的艾炷移去,每个穴位各灸5壮。最后取双侧心俞和肝俞埋皮内针,由外侧向脊柱方向,沿皮下横向平刺,将皮内针5mm针身全部刺入,针柄留于皮外。然后用医用胶布粘贴固定,留置2天后撕下胶布,取出皮内针。
穴位浅刺组：针刺、艾灸、埋皮内针的选穴和疏肝调神组一致,但四关穴和百会、印堂穴针刺深度均为2-3mm,且不要求有针感；直接灸时,艾炷燃烧接近1/3,且病人还无热感时就移去艾炷；皮内针横刺深度为1-2mm。
非穴位浅刺组：针刺、艾灸、埋皮内针的操作方法和穴位浅刺组一致,但针刺选穴为合谷穴桡侧lOmm处(双)、太冲穴外侧10mm处(双)、百会左侧10mm处、印堂左侧10mm处；艾灸选穴为膈俞外侧lOmm(双)、胆俞外侧10mm(双)；埋皮内针选穴为心俞外侧10mm(双)、肝俞外侧10mm(双)。
三组治疗每周2次,每次治疗间隔时间>48h,共治疗12周。评价疏肝调神法对抑郁症的干预效果以及对患者生存质量的影响,在治疗前、疗程结束时、治疗结束后一个月、治疗结束后三个月的四个不同时点对相关疗效指标进行测量,以评价疏肝调神针灸方案对治疗抑郁症的近期效应及中、远期疗效,运用描述性分析、x2、秩和检验等统计方法,与穴位浅刺组和非穴位浅刺组进行对照,探讨各组治疗抑郁症的效果差异。
1.文献评价
(1)针灸治疗抑郁症文献发表量的趋势分析
在1989-2010年的22年间,发表治疗抑郁相关文献共2920篇,其中针灸治疗抑郁的文献篇数为249篇,占8.53%,针灸治疗抑郁的随机对照文献篇数为86篇,占针灸治疗抑郁文献篇数的34.54%,大多数(163篇,占65.46%)为非随机对照文献。临床针灸治疗抑郁的文献发表量在1989-1999年间不多,2002年以后,对抑郁的相关研究呈上升趋势,但高质量的研究较少。
(2)文献系统评价
按检索策略、文献筛选方法,共检索到正式学术期刊发表的随机对照文献283篇,其中中文文献248篇,英文文献35篇。阅读标题、摘要、全文后经Jadad量表评分,筛选出分值≥3分的高质量临床随机对照文献26篇,其中中文文献20篇,英文文献6篇。
26篇高质量文献中共纳入15个试验,合计2269例患者,均采用HAMD减分率计算有效率,其中HAMD减分率≥50%且<75%视为有效。采用固定效应模型,合并0R=2.25,95%CI为(1.66,3.05),合并效应值检验统计量Z=5.25,治疗组与对照组有效率差异有显著性意义(P＜0.01),可以认为治疗组疗效优于对照组。
HAMD评分共纳入16个研究,异质性检验(P<0.01)两组不同质,采用随机效应模型。WMD=-1.92,95%CI为(-3.27,-0.58),治疗组与对照组评分结果差异有统计学意义(P<0.01),且治疗组效果优于对照组。同时进行固定效应模型分析,分析结果同随机效应模型,认为结果稳定性相对较高。
SDS评分共纳入7个研究。采用随机效应模型,WMD=-8.20,95%CI为(-11.24,-5.16),两组SDS评分差异有显著性意义(P＜0.01),认为治疗组疗效优于对照组。
BDI评分共纳入4个研究。采用随机效应模型,WMD=-1.15,95%CI为(-7.05,4.74),两组SDS评分差异无显著性意义(P>0.05),认为治疗组疗效与对照组相当。
2.临床研究
(1)基线资料
三组患者在年龄、身高、体重、病程、性别、文化程度、职业、、生活习惯是否规律、曾服用中西药治疗、曾接受针灸治疗方面比较差异均无统计学意义(P>0.05)；在医疗保障、家族病史、曾接受心理治疗方面,因理论数小于5,使用fisher精确概率法后,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗前,HAMD量表、SF-36生存质量量表、SCL-90症状自评量表及抑郁症中医证候量表评分组间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),可认为三组基线水平一致,具有可比性。
(2)总有效率
治疗后各时点的总有效率,疏肝调神组、穴位浅刺组分别与非穴位浅刺组比较,差异均有统计学意义(P<0.0167)。在治疗后,疏肝调神组(93.62%)与非穴位浅刺组(62.50%)比较,差异均有统计学意义(P<0.0167)；治疗后1个月,疏肝调神组(89.36%)与非穴位浅刺组(47.92%)比较,差异均有统计学意义(P＜0.0167)；治疗后3个月,疏肝调神组(87.23%)与穴位浅刺组(79.17%)非穴位浅刺组(35.42%)比较,差异均有统计学意义(P＜0.0167)
认为在以总有效率为主要疗效指标的评价中,疏肝调神组、穴位浅刺组在治疗后各时点疗效均优于非穴位浅刺组；其中,疏肝调神组疗效最佳,穴位浅刺组次之。
(3) HAMD抑郁量表
三组治疗后各时点的HAMD评分均较治疗前降低,差异均有统计学意义(P＜0.05),提示三组治疗后均有改善。但疏肝调神组与穴位浅刺组比较,差异无统计学意义(P>0.05)；疏肝调神组、穴位浅刺组分别与非穴位浅刺组比较,差异均有统计学意义(P<0.05)
认为在以HAMD量表评分为主要疗效指标的评价中,疏肝调神组、穴位浅刺组在治疗后各时点疗效均优于非穴位浅刺组；其中,疏肝调神组的疗效最佳,穴位浅刺组次之。
(4)SF-36生存质量量表
治疗后各时点与治疗前自身前后比较,疏肝调神组、穴位浅刺组与非穴位浅刺组在SF-36生存质量量表8个维度评分均较治疗前上升,差异均有统计学意义(P＜0.05)。治疗后各时点,对于SF-36生存质量量表8个维度评分,疏肝调神组与穴位浅剌组、非穴位浅刺组比较,差异均有统计学意义(P<0.0125)；治疗后,穴位浅刺组与非穴位浅刺组8个维度评分比较,差异均有统计学意义(P<0.0125)；治疗后1个月、治疗后3个月穴位浅刺组与非穴位浅刺组除社会功能评分差异无统计学意义外(Z=1.51,P=0.13),其他各维度评分差异均有统计学意义(P＜0.0125)。
认为在以SF-36生存质量量表评分为主要疗效指标的评价中,疏肝调神组治疗后各时点在生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般身体状况、精力、社会功能、情感职能和精神健康8个维度的生存质量改善情况均优于均优于穴位浅刺组、非穴位浅刺组。
(5)SCL-90症状自评量表
认为在以SCL-90症状自评量表评分为测量指标的评价中,疏肝调神组治疗后各时点在躯体化、强迫、抑郁、焦虑、敌对、偏执、精神病性及其他8个维度改善情况优于非穴位浅刺组,且在抑郁、焦虑、敌对3个维度改善情况优于穴位浅刺组。
(6)抑郁症中医证候量表
认为在以抑郁症中医证候量表评分为测量指标的评价中,疏肝调神组、穴位浅刺组在治疗后各时点疗效均优于非穴位浅刺组；其中,疏肝调神组疗效最佳,穴位浅刺组次之。
1.本文献研究发现,临床针灸治疗抑郁的文献发表量在1989-1999年间不多,2002年以后,对抑郁症的相关研究呈上升趋势,但缺乏高质量、大样本的研究。因此,需要加强大样本的临床RCT进行规范研究。此外,提倡采用国际公认的CONSORT声明和STRICTA标准对针灸疗法的RCT研究进行规范报告。26篇高质量文献经过系统评价,认为针灸治疗抑郁症的疗效可能优于或相当于有效的药物,且不良反应较少。
2.本临床试验研究表明,疏肝调神针灸方案能改善抑郁症患者HAMD抑郁量表评分和SF-36生存质量量表8个维度评分,有效提高患者的生存质量,通过与穴位浅刺组和非穴位浅刺组比较,提示在近期效应和中、远期疗效上均优于对照组,具有良好的应用前景和推广价值。
