晚期结直肠癌中医证型与预后相关性的免疫机制研究

近些年我国结直肠癌发病上升趋势明显,目前已是影响中国人健康最常见的恶性肿瘤,发病率排在第4位,严重威胁人类的生命健康。尤其晚期患者主要依靠放疗和化疗等治疗手段,疗效也差强人意。因此,在患者的生活和生存质量中晚期肿瘤依然是个巨大的挑战。大量研究显示中医药可以在提高患者生活质量的同时延长其生命。而临床中我们也观察到晚期结直肠癌不同中医特征患者其预后也存在一定的差异,这种差异具有一定的规律性,为明确这一现象,我们回顾性分析了中医证型与预后的相关性,并从免疫学角度探索其可能的机制理论。本文分为综述、回顾性病例-对照研究和横断面研究三部分。首先综述部分讨论了当下中医证型和免疫指标关系的研究进展；回顾性病例-对照研究对晚期患者中医证型与预后相关性进行研究；横断面研究主要围绕前期研究结论,从免疫学角度进行分析讨论中医特征因素与预后的关系,阐明其内在联系及免疫机制。下面对两部分临床研究作简要介绍：临床研究一：晚期结直肠癌中医证型与预后相关性分析目的通过对晚期结直肠癌患者进行临床回顾性调查,统计分析调查资料,探讨晚期患者中医证型与预后的相关性。方法收集自2001年1月至2015年4月中国中医科学院西苑医院肿瘤科门诊就诊晚期结直肠癌患者,收集患者基本信息资料建立数据库,将其中19例生存期≤17个月患者入观察组,同时采用回顾性巢式病例对照研究法,以年龄、性别、发病部位为匹配因素,按1：4同期匹配选取生存期>18个月患者76例进入对照组,分别从中药治疗时间、中医证型方面分析其与生存预后的相关性。结果95例晚期患者两组间年龄具有显著性差异(P<0.05),性别、肿瘤部位无明显统计学差异。中医证型上,观察组以肝郁脾虚型居多,对照组以脾肾亏虚型居多。观察组和对照组患者在服用中药不足6个月时间和超过12个月时间上差异具有统计学意义(P<0.01)。经统计分析,肝郁脾虚型是生存预后的影响因素,有统计学差异(P=0.007<0.01)。结论长期的中医药治疗可能具有延长晚期结直肠癌生存时间的作用,中医证型与生存预后具有一定的相关性,其中肝郁脾虚型较其他证型相比预后多数不佳。临床研究二：晚期结直肠癌不同阶段中医证型与免疫机制研究目的检测晚期结直肠癌患者免疫细胞、细胞因子等指标,分析疾病不同阶段免疫指标与中医证型的关系,试图从免疫学角度阐明中医证型与预后的关系。方法横断面研究依托于西苑医院肿瘤科国家自然科学基金委随机双盲研究课题“祛邪胶囊影响晚期结直肠癌FOX家族调控T辅助免疫平衡机制的研究”(项目编号：81373824)的部分内容,全部病例选取自2014年4月至2015年10月中国中医科学院西苑医院门诊和住院的晚期结直肠癌72例患者,收集患者性别、年龄、Karnofsky评分、原发部位、转移部位、病理类型、基因检测状况、肿瘤标志物等相关临床资料,按照《中药新药指导原则》和“国家中药管理局十一五结直肠癌专病诊疗方案”,将患者分为脾肾亏虚、肝郁脾虚、肺肾亏虚、肺脾亏虚、肝肾亏虚5型,按照实体瘤治疗疗效评价标准(RESIST标准),分为进展期和非进展期。采集患者治疗前外周血,使用Aimplex流式高通量多因子技术检测免疫细胞和细胞因子,包括CD4+/CD8+、Th1/Th2、Th17/Foxp3+Treg、VEGF-A、 GMCSF、MMPs、IL-2、IL-6、IL-10、TNF-α、INF-γ、bFGF、GRO、Flt-3L。分别使用SPSS17.0和SPSS Modeler 14.1统计软件建立数据库,运用单因素方差分析(ANOVA)或多个独立样本非参数检验(Mann-Whitney检验),计数资料采用卡方检验,另使用关联规则方法分析不同疾病阶段中医证型与间相关性,根据规则支持度大小排列。采用多项Logistic回归分析中医证型与细胞因子的相关性以及采用二元Logistic回归分析方法分析疾病不同阶段细胞因子变化。结果72例晚期患者男女发病率比例约为1.63：1,年龄呈正态分布,51-70岁为高发年龄段(P<0.01)。经定量研究,与正常人比较,肝郁脾虚型表现为Th2、Treg细胞表达水平升局,Th17、Ts细胞表达水平降低(P<0.05)；肝肾亏虚型Th1、Th17细胞表达水平降低(P<0.05)。不同阶段比较中,各证型间免疫细胞水平差异无统计学意义(P>0.05)。不同证型间比较,肺肾亏虚型IL-2水平显著高于肝郁脾虚型和脾肾亏虚型(P<0.05),余各组差异无统计学意义(P>0.05)。不同阶段比较中各证型间细胞因子水平差异无统计学意义(P>0.05)。经定性研究发现,进展期肝郁脾虚型与CD4+和CD8+低水平、Thl降低和Th2升高、Th17低水平和Treg高水平出现的频率最高；稳定期肺肾亏虚型与CD4+正常水平和CD8+低水平、Th1和Th2正常水平、Th17和Treg正常水平出现的频率最高。不同阶段与细胞因子的变化,bFGF高水平、FLT-3L低水平和进展期呈正相关(P<0.05);MDC高水平、IL-2RA低水平和进展期呈正相关(P<0.05)。证型与细胞因子的变化,MMP3高水平和肝郁脾虚型呈正相关(P<0.05)；bFGF高水平和肝肾亏虚型呈正相关(P<0.05)；IL-2RA高水平和脾肾亏虚型呈正相关(P<0.05)；IL-2高水平和肺肾亏虚型呈正相关(P<0.05)。结论晚期结直肠癌患者外周血T淋巴细胞亚群的变化表明免疫功能处于抑制状态,与文献报道符合,数据具有可靠性。肝郁脾虚型的免疫功能较其他证型抑制更为明显,表明晚期患者辨证为肝郁脾虚证候时,提示疾病可能发生进展变化；当辨证为肺肾亏虚型时,提示疾病可能处在相对稳定状态。晚期患者细胞因子bFGF、MDC升高可能是促进肿瘤进展的因素,Flt-3L和IL-2RA升高是抑制肿瘤进展的因素,两组细胞因子的平衡状态参与维持机体稳定状态,与文献报道符合。肝郁脾虚型表现为MMP3水平升高,肝肾亏虚型表现为bFGF水平升高,提示这两个细胞因子可能是该证型患者病情进展的内在因素。本研究较为遗憾的是时间较短,所依托的课题未能等到拆盲结果与患者生存时间做一比较分析,并且研究样本量较少,可能造成趋势规律不显著,这将有待进一步扩大病例数深入挖掘,分析患者生存期的延长与中医干预时间有相关性。