许心如学术思想与临床经验总结及益气活血、泻肺利水法治疗充血性心力衰竭的临床探讨

许心如教授是我国第一届“西学中”学员,也是国家级名老中医,擅长治疗心脑血管疾病。笔者作为第四批全国名老中医师承学员,对许心如教授的学术思想及临床经验进行总结,并对许心如教授提出的益气活血、泻肺利水法治疗慢性充血性心力衰竭进行临床研究。文章共分为四个方面的内容。 第一部分首先阐述了许心如老师的学术思想渊源。许心如教授出身于中医世家,外祖父姜子楣是当时江浙一带的名医,曾师从孟河费伯雄,至今许心如教授还保留着前辈留下的临证药方。许教授早年毕业于上海同济大学医学院,是我国第一批西学中学员,结业后分配至北京中医医院,在工作中跟随王鸿士、关幼波、许公岩等许多名老中医学习,掌握了深厚的中医功底,并利用自身中西医结合的优势,将现代医学科研方法与进展带入中医的研究领域,经过不懈努力,最终成为中西医结合心血管病专家。通过归纳分析许心如教授及各位现代中医名家关于冠心病治疗的思路与观点,概括了现代中医心脏病学的研究进展,总结了气虚血瘀是心脏病发病的重要病机,益气活血法是治疗心脏病的基本法则。 第二部分对许心如老师在心脏病治疗领域主要学术思想进行总结。许心如教授结合现代医学对于心脏病学的研究认为,器质性心脏病发病无外关乎两个方面：心肌血供是否充足,心脏的射血功能是否正常。因此,本段主要是从许心如老师提出养阴益气、行气活血法治疗胸痹病及益气活血、泻肺利水法治疗心衰病的两个基本法则进行总结,分析许心如老师在心脏病治疗领域的主要学术思想,并对其创立的三参通脉合剂、心衰合剂进行了组方分析。 第三部分则对许心如教授对心脑血管相关疾病的临床经验进行总结。系统阐述许心如教授在其他心脑血管疾病方面的临床应用经验,主要论述了许心如教授临床擅长治疗的心悸病、眩晕病、失眠的独到经验,其中涉及了现代医学的心律失常、阵发房颤、高血压、脑动脉硬化、失眠等几种疾病。此外还总结了许心如教授治疗心脑血管相关疾病的辨治特点,主要涉及颈椎病和植物神经功能紊乱两种疾病。 第四部分是本文的核心部分。对许心如教授提出的益气活血、泻肺利水法治疗慢性充血性心力衰竭进行临床探讨。 许心如教授通过几十年的经验积累,依据“心主血脉”、“肺朝百脉”、“肺主治节”的理论,认为“气虚血瘀水停”为心衰之病因病机关键,痰饮阻肺是心衰发作最为首要的病理机制,也是临床缓解患者病痛的当务之急,故提出了益气活血、泻肺利水治疗心衰的重要思想,以《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤合防己黄芪汤为主方加减。 方法：选取2010年6月-2011年6月北京中医医院门诊及住院接受许心如教授治疗及本人经治的心功能不全的患者,分为治疗组及对照组各30例。观察心功能分级(NYHA)治疗前后的变化；中医症状总积分、中医各单项症状疗效；心脏彩超射血分数(EF)治疗前后的变化及安全性指标。 结果：经过本方治疗,对于心衰患者心功能改善总有效率83.3%,显著优于对照组；中医证候积分评定总有效率86.7%；心脏彩超射血分数治疗前后有明显改善,经统计学分析有显著差异,且显著优于对照组；无一例患者出现心功能恶化及不良反应事件。 讨论：从上述实验结果发现,本方案治疗心衰安全有效,特别是对于心肺气虚证疗效尤其显著,对于气阴两虚、气虚血瘀证疗效优于阳虚水泛证。值得注意的是,经治疗后,气阴两虚证患者心功能改善优于气虚血瘀证患者,但中医证候积分改善则是气虚血瘀证患者优于气阴两虚证患者。 成果：研究发现,对于症状发作期的心衰患者,排除阴竭阳脱之濒危患者,则全部病例均见到水饮内停、痰饮阻肺证表现,其中重症患者辨证多为阳虚水泛证型,而纯虚无邪者,则极少见到。因此,可以得出结论,痰饮阻肺证应视为心衰发作期的基本证型,这与西医心衰导致液体潴留的发病机制一致,也与中医云“无痰不作喘”的论述相符合。正是基于以上发现,说明许心如教授益气活血泻肺利水法确为治疗心衰的基本大法。 心力衰竭常见病因包括心肌病、心脏瓣膜病变及高血压性心脏损害、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、肺源性心脏病(肺心病)等。如能针对于每一个原发病的主要证候进行整理、归纳、分析出相应的证型,确定恰当的治则治法,展开深入严谨的循证医学方法研究,深入观察总结,会得到更使人折服的推广应用价值,最终达到继承和推广许教授的经验效果。 本部分是文章的核心部分,对许心如教授提出的益气活血、泻肺利水法治疗慢性充血性心力衰竭进行临床探讨。 通过回顾现代中医对于心衰的认识,大家公认心气虚弱是慢性充血性心力衰竭的基本发病原因；心气虚在发病的不同阶段又会向阴虚或阳虚两方面转化,阴虚证在心衰的演变过程中属早期证候表现,阳气虚衰证可视为本病危重难治的病理基础；气虚血瘀贯穿于心衰的全过程；痰饮水停是心衰的主要病理产物；水瘀交阻是心衰恶化的一个重要病机；最终患者出现阴阳离绝而不治。在治疗上,则有心衰从温阳补气论治；心衰从活血化瘀论治；心衰从利水消肿论治；心衰从补肾养心论治等不同流派。 许心如教授通过几十年的经验积累,依据“心主血脉”、“肺朝百脉”、“肺主治节”的理论,认为“气虚血瘀水停”为心衰之病因病机关键,痰饮阻肺是心衰发作最为首要的病理机制,也是临床缓解患者病痛的当务之急,故提出了益气活血、泻肺利水治疗心衰的重要思想,以《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤合防己黄芪汤为主方加减。 以许心如教授对于心衰的上述认识作为研究目的,本文作者进行了相关研究,探讨中医药在此领域的独特治疗作用。 方法：选取2010年6月～2011年6月北京中医医院门诊及住院接受许心如教授治疗及本人经治的心功能不全的患者,分为治疗组及对照组各30例。治疗组参照《中药新药临床研究指导原则》、中华医学会心血管病学分会《慢性心力衰竭诊断治疗指南》作为诊断标准,应用NYHA心功能分级作为心功能评价指标,在维持原用药的基础上加用中药辨证治疗,采用患者的自身对照,并与对照组进行比较,观察心功能分级(NYHA)治疗前后的变化；中医症状总积分、中医各单项症状疗效；心脏彩超射血分数(EF)治疗前后的变化及安全性指标。 结果：经过本方治疗,对于心衰患者心功能改善总有效率83.3%,显著优于对照组；中医证候积分评定总有效率86.7%,心脏彩超射血分数治疗前后有明显改善,经统计学分析有显著差异,且显著优于对照组；治疗组无一例患者出现心功能恶化及不良反应事件。 结论：从上述实验结果发现,本方案治疗心衰安全有效,特别是对于心肺气虚证疗效尤其显著,对于气阴两虚、气虚血瘀证疗效优于阳虚水泛证。值得注意的是,经治疗后,气阴两虚证患者心功能改善优于气虚血瘀证患者,但中医证候积分改善则是气虚血瘀证患者优于气阴两虚证患者。 成果：研究发现,对于症状发作期的心衰患者,排除阴竭阳脱之濒危患者,则全部病例均见到痰饮阻肺证表现,其中重症患者辨证多为阳虚水泛证型,而纯虚无邪者,则极少见到。因此,可以得出结论,痰饮阻肺证应视为心衰发作期的基本证型,这与西医心衰导致液体潴留的发病机制一致,也与中医云“无痰不作喘”的论述相符合。正是基于以上发现,说明许心如教授益气活血泻肺利水法确为治疗心衰的基本大法。 研究中观察到,很多患者对洋地黄敏感,易中毒,出现心动过缓或室性期前收缩等,经用本方治疗则不良反应明显减轻,心律失常未见加重。同时,在临床应用老师上述经验时注意到,本病患者往往出现郁而化热,本法有时将丹参改为赤芍,或加牡丹皮、地骨皮、桅子、连翘等,待胸中闷热等心衰症状改善后再酌情加温阳固本之剂,常能获效。 心力衰竭常见病因包括心肌病、心脏瓣膜病变及高血压性心脏损害、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)、肺源性心脏病(肺心病)等。如能针对于每一个原发病的主要证候进行整理、归纳、分析出相应的证型,确定恰当的治则治法,展开深入严谨的循证医学方法研究,深入观察总结,会得到更使人折服的推广应用价值,最终达到继承和推广许教授的经验效果。