研究背景
居家访视是指对有后续照护要求的个体及家庭,了解其在居家环境中的健康需求,提供定期的专业健康照护服务,改善个体及家庭的健康状况,并提高其应用社区资源和自我护理的能力。西方国家的访视护理发展较早,目前已与社区治疗、医院治疗一起构成健康保障体系,成为重要的卫生服务形式。且已研制出各种护理评估工具及用于社区的标准化护理语言,以减少家庭护理服务的风险,确保家庭服务取得良好的经济效益和社会效益。而我国访视护理的发展还刚起步,访视的方式依据护士个人的感觉和习惯,访视评估单应用的是自行设计的表格,访视记录和访视效果的评价沿用的是描述性记录方式和医疗效果的评价方式,没有统一规范的访视流程及标准化的记录模式和效果评价方法。由于记录的不规范,没有统一的、标准的、可量化的记录模式和结局评价,导致缺乏相关数据来支持访视护理的效益和护理对病人结局的贡献。另外电子信息化的应用不够,描述性记录的繁琐、不直观等缺点也阻碍了访视护理信息被纳入电子化档案的可能,造成社区居民健康档案中护理信息的缺失,也不利于护理专业后续的发展。随着国家卫生法规的不断完善和国民法律意识的不断增强,因护理记录不规范导致的医疗纠纷也日益增加。因此,针对我国社区目前的现状,迫切需要一套规范的、统一的、标准化的模式来完善和促进访视护理的发展。
奥马哈系统是美国标准化语言分类系统的一种,包括问题分类系统、干预分类系统和效果评价系统三部分。主要用于社区护理,为社区护士及其他社区卫生工作人员全面评估患者,及时针对患者问题采取干预措施提供了指引和一种护理成效评价的方法,是集实践指引、实践记录、效果评价和信息管理为一体的交流平台。现已被翻译成多国文字,且已开发出多种软件系统广泛应用于公共健康部门、居家照护系统、学校卫生机构和社区诊所等多个服务机构。通过应用该系统可以全面的评估出患者存在的问题,针对性的制定干预计划,并可以动态的评估干预前后患者问题改善的程度,为及时调整护理计划提供依据。且标准化语言的应用确保了信息记录的准确性,也为不同国家间的信息交流提供了可能。为了规范并推进我国社区居家访视的发展,有必要引进奥马哈系统的理念和框架,制定一套适合于我国社区应用的记录模式。但由于中西方文化的差异和医疗体制的不同,在引进前必须做应用可行性的研究,并结合国内社区现状进行部分修改,避免照搬国外的模式,造成推广应用困难。因此,本研究拟通过应用内容分析法,回顾性分析访视个案记录,采用交叉比照法,考察奥马哈系统条目与个案描述性记录在概念上的吻合度,探讨奥马哈系统在我国社区应用的可行性；再应用回顾性分析的结果,引用奥马哈系统的理念和框架,在相关理论的指导下,制定适合我国的访视护理流程、记录模式及访视效果评价的方法；最后用研制的访视流程、记录模式及访视效果评价方法,进行应用验证。
研究目的
基于奥马哈系统研制适合我国社区使用的居家访视流程、记录模式及访视效果评价方法,为社区护士及社区其他工作人员提供一个居家访视的工作指引和路径,以达到规范社区护理工作的目的。
研究方法
第一部分探讨在我国社区应用奥马哈系统的可行性
采取便利抽样法,选择某社区卫生服务中心2009年非产后访视个案记录44份,进行回顾性分析。采用内容分析法(content analysis)提取访视个案记录中描述患者症状/体征和干预措施的语言作为分析单元,再应用交叉比照的方法(cross-mapping)考察其与奥马哈系统各条目概念的吻合程度,探讨奥马哈系统应用于我国社区的可行性。
第二部分应用奥马哈系统回顾分析访视个案记录
采取便利抽样法,选择某社区卫生服务中心2005-2009年非产后访视个案记录178份,进行回顾性内容分析。提取访视记录中描述患者症状/体征和干预措施的语言作为分析单元,用奥马哈系统的框架和条目作为分析的维度,进行二次归类。数据采用SPSS13.0统计软件包进行分析,用频数和百分比描述访视患者存在的问题及访视护士采取的干预措施,为制定新的访视流程、记录模式提供依据。
第三部分基于奥马哈系统构建居家访视流程和记录模式及成效评价方法
根据一二部分研究的结果,用奥马哈系统的理念和框架,在相关理论的指导下,制定居家访视流程、记录模式及成效评价的方法。
第四部分居家访视流程和记录模式及成效评价方法的应用研究
采取便利抽样法,选择2010年1月份至2010年4月份从广东省某医院出院后转介入某社区卫生服务中心的患者,随机选择60名患者(其中脑卒中、高血压、糖尿病患者各20名,研究过程中脑卒中组死亡1例,糖尿病组失访1例,最终58名患者完成研究),按照第三部分研究制定的访视流程进行居家访视,应用记录模式进行评估和记录,按照居家访视效果评分表对患者存在问题进行干预前后评分。每个病例均访视3次,每例患者均于访视干预前后评估存在问题的认知、行为和状况的得分。数据采用SPSS13.0统计软件包进行处理与分析。用描述性统计分析三组慢性病患者的基线资料、存在的问题和采取的干预方向；用χ2检验评价三组慢性病患者基线资料之间的差异；用Kruskal WallisH检验评价三组慢性病患者访视时应用的干预方式；用Friedman M检验评价不同时间点的访视效果。
研究结果
第一部分探讨在我国社区应用奥马哈系统的可行性
1、用奥马哈问题分类系统的条目与回顾性资料中描述患者症状和体征的语言进行比较,在概念上完全吻合者占80.0%,部分吻合者占19.30%,不吻合者占0.7%。
2、用奥马哈干预系统的干预方向与回顾性资料中描述干预措施的语言进行比较,在概念上完全吻合者占85.8%,部分吻合者占13.4%,不吻合者占0.8%。
第二部分应用奥马哈系统回顾性分析访视个案记录
1、回顾性资料中,有61.6%的访视患者医疗诊断为慢性疾病。37.0%患者存在环境领域方面的问题,28.7%患者有社会心理领域问题；99.4%的患者存在生理领域问题；68.1%的患者存在健康相关行为领域问题。
2、回顾性资料显示访视护士采用的干预比例分别是：教育、指导和咨询(94.3%),监测(70.7%)、治疗和程序(66.8%)、个案管理(13.4%)。干预方向的应用依次是膳食管理(80.9%)、生理症状／体征(67.9%)、运动(65.2%)等。
3、奥马哈系统能涵盖访视患者存在的问题和护士采取的干预措施；环境领域、社会心理领域共有4个问题和干预分类系统里有31个干预方向在回顾性资料中没有相关的描述。第三部分基于奥马哈系统构建居家访视流程和记录模式及成效评价方法
1、制定出居家访视问题评估表,该表包括问题评估和问题评价2部分。
2、制定出居家访视护理记录表,从环境、社会心理、生理、药物和治疗4个维度进行记录。
3、制定出居家访视效果评分示例,采用5分制Likert评分法对所选择的37个问题从认知、行为、状况3个方面进行评分,并简单举例说明评分依据。
4、制定出居家访视流程图及实施方案。第四部分居家访视流程和记录模式及成效评价方法的应用研究
1、本部分研究结果显示,三组慢性病患者最为多见的是生理领域问题(44.8%),其次是健康相关行为领域(38.1%)。三组慢性病患者中多见的问题依次是营养、循环、药物治疗方案问题,所占比例分别为84.5%、77.6%、75.9%。三组慢性病患者的共同问题是营养、循环、视觉、口腔卫生、与社区资源的沟通、药物治疗方案、健康照顾的督导。
2、本部分研究结果显示,访视过程中三组患者所应用的干预方式比例差异无统计学意义；对脑卒中患者常采用的干预方向依次是生理症状／体征、膳食管理和药物管理等,对高血压患者和糖尿病患者常采用的干预方向依次是生理症状／体征、药物管理和药物作用／副作用等。
3、环境领域问题的访视成效：访视前后患者或家属在住所问题的认知和行为方面评分改变有统计学意义(P<0.001),状况评分经过访视干预后有增加趋势,但差异没有统计学意义(P>0.05)；对于收入问题,患者或家属在行为方面的评分改变有统计学意义(P=0.001),认知和状况方面评分改变无统计学意义(P>0.05),但收入问题的状况方面评分随着患病时间的延长有降低趋势。对患者存在的卫生问题和邻里安全问题各方面评分经过访视干预后有逐渐增加,但除了卫生问题的认知评分改变有统计学意义外,其他差异无统计学意义(P>0.05)。
4、社会心理领域问题的访视成效：访视前后患者或家属在与社区资源的沟通问题上,认知、行为、状况的评分差异有统计学意义(P<0.001)。其他问题如社交、人际关系和精神健康问题随着访视次数的增加各方面的评分有增加,但差异无统计学意义(P>0.05)。
5、生理领域问题的访视成效：访视前后患者或家属对存在的问题在认知、行为和状况评分都随着访视次数的增加而增加。其中疼痛问题、神经-肌肉-骨骼功能问题、循环问题、排便功能问题的相关评分改变有统计学意义(P<0.05)；视觉、口腔卫生、消化-水合、泌尿功能等问题的认知、行为相关评分的改变有统计学意义(P<0.05),状况相关评分的改变无统计学意义(P>0.05)；说话和语言问题、呼吸问题的认知评分差异有统计学意义(P<0.05),行为和状况的评分改变无统计学意义(P<0.05)；皮肤问题的行为、状况评分的差异有统计学意义(P<0.05),但认知评分改变无统计学意义(P<0.05)。
6、健康相关行为领域问题的访视成效：访视前后患者或家属存在的问题在认知、行为和状况评分都随着访视次数的增加而增加。其中营养问题、身体活动问题、自我照顾问题、健康照顾的督导问题、药物治疗方案问题的各方面的评分改变有统计学意义(P<0.05)；睡眠/休息型态问题、物质滥用问题的认知、状况评分差异有统计学意义(P<0.05),行为评分改变无统计学意义(P>0.05)。
研究结论
1、本研究证实奥马哈系统可以作为我国社区访视护理的标准化语言。
2、本研究证实奥马哈系统能涵盖访视患者存在的问题和访视护士采用的干预措施。但需要进行文化的调试,并根据我国社区现状做适当的简化。
3、本研究制定的相关居家访视流程、记录模式及成效评价的方法,经实践证明能够规范访视流程,量化访视成效。
