肺微小结节的病理分布及张纾难教授中药治疗规律初探

目的:随着影像学技术的发展,肺微小结节的检出率不断提高。肺结节的性质的确诊,病理是金标准。但是目前临床肺微小结节大部分缺乏明确的病理依据。一方面因为肺微小结节活检对患者正常肺组织有一定损伤及并发症,特别是多发的肺小结节全部活检会对肺脏功能损伤过大,患者难以接受;另一方面因为胸腔镜下活检手术对于大多数直径<8mm的小结节或距离脏层胸膜较远(大于1cm),尤其是纯磨玻璃样结节不含实性成分,难以用手指触及的肺部小结节,处理能力依然有限。这种医疗现状造成暂时没有公认有效的临床治疗措施,一般建议定期低剂量CT随访为主。肺微小结节患者在随访的过程中承受较大花费及巨大的心理负担。如何及时对病灶进行干预,抓住可能的最佳干预窗口期,是中医和西医研究的热门问题。张纾难教授临床中常遇见肺微小结节患者就诊,考虑到患者压力及医生的责任担当,临床中注重衷中参西,勇于另辟蹊径,从肺微小结节病理基础出发,采用宣肺化痰、益气散瘀、温阳散结等中医治疗,获得一定疗效。本研究运用中医传承辅助平台总结张纾难教授治疗肺微小结节的用药特点和组方规律,探讨本病中医病因病机特点,为中医临床治疗提供客观的参考依据。方法:本论文主要分为三大部分:第一部分为综述,通过文献采集的方法,对古今中外中、西医学者有关肺微小结节的认识及研究进行分析总结;第二部分为文献研究,首先,以“肺结节,病理”作为检索词,对知网数据库中1998年11月30号-2018年11月30号期间发表的中文文献进行检索,共检索到918篇文章,排除临床影像资料模糊者606篇,肺结节诊断缺乏病理资料者241篇,以及文献重叠6篇,最后纳入统计的文献59篇,共有8630例肺结节穿刺病理(其中包括253例肺微小结节的病理结果)作为病例资料来源,然后对其进行荟萃分析以探索肺结节的病理类型及良恶性病理分布,为中医药早期防治改善疾病预后的必要性提供有效的证据;第三部分为临床研究,通过对张纾难教授临床中治疗肺微小结节的有效处方进行整理,共收集处方68条,录入并借助中医传承辅助平台,一方面根据方剂数据集发现用药规律,一个是根据方剂数据集使用数据挖掘算法获取一个新的方剂,即生成肺结节治疗的新方。并从张纾难教授门诊病人病历中,选择典型病例,从而总结张纾难教授使用中药治疗肺微小结节治疗的用药规律。结果:文献研究中收集到具备CT影像学及病理资料完备的肺结节(直径≦3.0cm)共有8630个,其中肺微小结节(直径≦10mm)有253个。肺微小结节病理分布:良性肺小结节135例(45.45%),其中炎性假瘤26例、结核球18例、错构瘤14例、肺内淋巴结肿大14例、硬化血管瘤9例、非典型肺炎10例、不典型增生17例、真菌病5例、慢性肉芽肿6例、结节病3例、支气管球形扩张3例、机化性肺炎2例、癌前病变8例。恶性肺小结节138例(54.55%),其中肺腺癌78例、肺鳞癌10例、肺泡癌9例、不典型类癌1例、未分类肺癌8例、未分类肺癌12例、转移癌20例。临床临床研究中收集张纾难教授治疗肺微小结节的有效处方,共68条,共计使用了 140味中药,使用频次共计977次。方剂组成中药频数前十味分别为:山慈菇、夏枯草、仙鹤草、生黄芪、山药、黄精、桃仁、炙甘草、桂枝、枳实。借助中医传承辅助系统的“数据分析系统”模块中的“方剂分析-组方规律”,获得录入方剂中药物配伍组合前十位的组合分别为:①夏枯草、山慈菇(34);②山慈菇、仙鹤草(27);③夏枯草、仙鹤草(26);④夏枯草、生黄芪(24);⑤生黄芪、黄精(23);⑥夏枯草、山慈菇、仙鹤草(22);⑦郁金、仙鹤草(22);⑧夏枯草、黄精(22);⑨山慈菇、郁金(21);⑩山慈菇、黄芪(21)。并获得药物关联性的网络关系图(具体见正文)。核心药物为:桃仁、山慈菇、石斛、黄芪、黄精、牛膝、郁金、仙鹤草、山药、桂枝、夏枯草、薏苡仁、太子参。核心组合为:①牛膝->夏枯草(1);②山慈菇、黄精->夏枯草(1);③山慈菇、黄芪->夏枯草(1);④牛膝、黄精->夏枯草(1);⑤郁金->仙鹤草(0.9565);⑥山慈菇、郁金->仙鹤草(0.9524);⑦牛膝->黄精(0.9444);⑧夏枯草、郁金->仙鹤草(0.9444);⑨夏枯草、牛膝->黄精(0.9444);⑩牛膝->夏枯草、黄精(0.9444)。新处方分析得出:①干姜、旋复花、丝瓜络、薏苡仁、太子参;②羌活、沉香、玫瑰花、黄荨、山慈菇;③黄芩、郁金、山慈菇、厚朴;④桃仁、砂仁、红花、炙黄芪;⑤诃子、木蝴蝶、川贝母、焦栀子、阿胶;⑥佩兰、苍术、藿香、姜半夏、紫菀;⑦桂枝、山药、陈皮、葛根。张纾难教授关于肺微小结节的治疗原则归纳为补益肺脏;温化浊痰;活血化瘀;清热消毒;疏肝理气。结论:肺微小结节病理活检难度大,其普及率有待提高;肺微小结节的恶性病变率有可能被严重低估,主张摒弃传统定期复查为主的随诊策略,应对肺部小结节早期干预。张纾难教授运用中药治疗肺微小结节常用药物为山慈菇、夏枯草、仙鹤草、生黄芪、山药、黄精、桃仁、炙甘草、桂枝、积实。核心药物为:桃仁、山慈菇、石斛、黄芪、黄精、牛膝、郁金、仙鹤草、山药、桂枝、夏枯草、薏苡仁、太子参。