重症肺炎中医证候与死亡相关危险因素的研究

研究目的 ①探讨重症肺炎中医辨证分型特点；②观察重症肺炎各证型的病死率及相关指标的临床特点③观察重症肺炎不同中医证型患者的死亡相关危险因素的特点。 研究方法 采用回顾性分析的研究方法,根据纳入与排除标准收录2010年10月-2013年3月中国中医科学院广安门医院ICU及急诊病房符合重症肺炎中西医诊断标准的患者215例,记录入院一般情况、理化检查、主要临床表现等内容；归纳重症肺炎患者的中医证型；观察不同中医辨证分型的死亡率；记录临床预后相关指标,如C反应蛋白、降钙素原、白蛋白、活化部分凝血酶时间、乳酸、APACHE Ⅱ评分、临床肺部感染评分等,观察影响不同中医证型重症肺炎患者的死亡相关危险因素的特点,建立临床数据库,用SPSS16.0软件进行统计分析。 研究结果 1.一般情况分析 本研究共收集中国中医科学院广安门医院ICU及急诊病房重症肺炎患者215例,男性患者114例(53%),女性患者101例(47%)。其中患者年龄45-91岁,平均年龄为76.75±9.25岁,平均ICU住院日为15.00±9.88天。根据预后结局分组,分为死亡组与存活组,纳入的215例重症肺炎患者,死亡86例,存活129例,病死率为40%。其中死亡组男48例,女38例,存活组男66例,女63例,两组男女比例差异无统计学意义(P>0.05)。纳入的215例重症肺炎患者中存活组平均年龄76.71±8.31岁,死亡组平均年龄76.83±10.56岁,两组年龄比较无统计学差异(P>0.05)。病例涉及原发病范围广泛,最常见合并冠心病170例(79.07%),其次为合并高血压149例(69.30%),慢性脑血管病108例(50.23%),糖尿病及急性脑血管病等。 2.中医证型分布及各证型并发症特点： 研究显示,重症肺炎中医证型主要为阴阳两虚蕴毒证、痰热闭肺证、瘀热蕴毒证、气虚血瘀痰阻证、气阴两虚证。重症肺炎阴阳两虚蕴毒证患者并发低蛋白血症最多,其次为脓毒症休克、DIC、胃肠功能障碍；痰热闭肺证并发胃肠功能障碍最多、其次为DIC、低蛋白血症；气虚血瘀痰阻证并发低蛋白血症最多、其次为DIC、酸碱平衡失调。 3.病死率：本研究共收集中国中医科学院广安门医院ICU及急诊病房重症肺炎患者215例,死亡病例86例,病死率为40%。阴阳两虚蕴毒证患者病死率最高,为54.8%,其次为气虚血瘀痰阻证(43.6%)、痰热闭肺证(43.4%)、瘀热蕴毒证(24.4%)、气阴两虚等证(10.0%)。 4..三组病死率最高的证型的临床特点： 阴阳两虚蕴毒证死亡与存活患者比较白蛋白、乳酸、APACHE Ⅱ评分比较差异有统计学意义。痰热闭肺证死亡与存活患者比较CRP、PCT、APTT、CPIS评分比较差异有统计学意义。气虚血瘀痰阻证死亡与存活患者比较PCT、ALB、 APTT的比较差异有统计学意义。 5.重症肺炎预后相关因素分析 5.1总体病例预后相关因素分析 单因素分析可见证型的相关系数为-0.246(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈负相关,即证型的病死率由高及低分别为阴阳两虚蕴毒证患者病死率最高,为54.8%,其次为气虚血瘀痰阻证(43.6%)、痰热闭肺证(43.4%)、瘀热蕴毒证(24.4%)、气阴两虚等证(10.0%)。APACHE Ⅱ评分的相关系数为0.194(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。ALB变化值的相关系数为-0.194(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈负相关。乳酸变化值的相关系数为0.152(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。多因素逻辑回归示APACHE Ⅱ评分、ALB变化值为死亡危险因素。APACHE Ⅱ评分的回归系数为0.106,OR值为1.112(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。即APACHE Ⅱ评分越高,病死率越高。ALB变化值的回归系数为-0.053,OR值为0.948(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈负相关,即白蛋白越低,病死率越高。 5.2三组病死率最高的证型的死亡预后相关因素分析 5.2.1阴阳两虚蕴毒证患者预后相关因素分析 单因素分析可见APACHE Ⅱ评分的相关系数为0.613(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。ALB变化值的相关系数为-0.422(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈负相关。多因素逻辑回归示APACHE Ⅱ评分、年龄为死亡危险因素。APACHE Ⅱ评分的回归系数为0.272,OR值为1.312(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。即APACHE Ⅱ评分越高,病死率越高。年龄的回归系数为0.035,OR值为1.035(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关,即随着年龄的增加,病死率越高。 5.2.2痰热闭肺证患者预后相关因素分析 单因素分析可见性别的相关系数为0.383(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。CPIS评分的相关系数为0.371(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。CRP的变化值的相关系数为0.392(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。PCT的相关系数为0.395(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。APTT的变化值的相关系数为0.367(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。多因素逻辑回归示APTT的变化值、PCT为死亡危险因素。APTT的变化值的回归系数为0.092,OR值为1.096(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。PCT的回归系数为0.447,OR值为1.564(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈正相关。 5.2.3气虚血瘀痰阻证患者预后相关因素分析 单因素分析可见PCT的相关系数为-0.423(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈负相关。ALB变化值的相关系数为-0.521(P<0.05),有统计学意义,与死亡呈负相关。多因素逻辑回归示各因素无统计学差异。 结论 1.各证型病死率显示,阴阳两虚蕴毒证、痰热闭肺证以及气虚血瘀痰阻证病死率高于总体平均病死率,提示此三组证型病情较重,预后较差。 2APACHE Ⅱ评分是用来预测死亡预后一个重要指标,其分值越高,病死率越高；白蛋白的变化是用来预测死亡的另一个重要指标,随着炎症的加重,白蛋白生成不足,消耗过大,则病死率随之升高。 3.三组证型内预后危险因素分析显示：阴阳两虚蕴毒证患者APACHE Ⅱ评分、年龄是影响预后的危险因素,反映此类病人往往年龄偏大,整体病情危重,病死率高,中医认为正气亏虚,阴竭阳脱,预后较差；痰热闭肺证患者的APTT的变化与PCT是影响预后的危险因素,反映此证型患者炎症反应剧烈,即PCT越高,病死率越高,且随着炎症的加重,凝血因子的大量消耗,凝血功能障碍,病死率增高。中医认为其正气尚存,正邪交争剧烈。气虚血瘀痰阻病人由于样本量偏小,且病情较重,本研究暂未发现具体影响预后的危险因素。