小儿再发性腹痛的脾胃湿热证与肠道微生态关系的研究

再发性腹痛（recurrent abdominal pain，RAP）是严重影响小儿身心健康的儿科临床最常见的临床疾病之一。现代医学尚未阐明RAP的发病机制，西药对RAP的疗效也不理想。临床实践发现中医药治疗RAP均有一定的特点和优势。RAP在临床上表现出不同的证型特点，在岭南地区脾胃湿热证患儿比较多见。 一、文献研究 1．小儿再发性腹痛的现代医学认识 RAP的定义最早由英国学者Apley和Naish提出，即发作性的腹痛，病程至少3个月以上，病程中至少有3次以上的腹痛发作，发作严重时可影响小儿正常的活动，而在发作间歇期，表现正常。国内外的多项研究都发现，其发病率高，虽器质性因素引起者不多，但由于反复发作，长期持续，严重影响患儿的身心健康及其家庭的正常生活。 现代医学对于RAP发病机制的认识尚未明确，胃肠动力功能失调、小肠通透性改变、幽门螺杆菌感染、自主神经系统功能失调、心理因素、内脏高敏感性等被认为可能与RAP的发病相关，但目前还没有能得到大多数学者赞同的假说。 对于RAP的治疗，国内外学者们先后尝试应用H2受体阻滞剂、5-HT受体阻滞剂、促动力药、微生态制剂、植物制剂、饮食疗法、行为疗法等，但能证明在RAP治疗中有效的药物或治疗措施并不多。 近年来，随着对胃肠功能性疾病研究的深入，多国专家工作组制定了罗马Ⅱ标准，对于RAP这类疾病重新进行了定义，但临床实际也发现其存在一些严重的缺陷，Von Bayer和Walker对RAP定义进行了修订，Christensen强调“上部”和“下部”症状区分的重要性，并据此为RAP分型。笔者分析了这些观念的变迁，并提出了自己对RAP定义、范围的看法。 2．小儿再发性腹痛的中医药研究 现存中医古典文献中虽然并无类似“再发性腹痛”的概念，然而，不少文献中对小儿腹痛的病因病机、诊治方法及方药选择的阐述却为后人治疗再发性腹痛建立了理论和实践基础。近二十年来，各地的中医药学者对RAP的病因病机和辨证论治都做了大量的研究，尝试应用温中行气法、消食导滞法、运脾和胃法、健脾补气法、调和肝脾法、清热祛湿法及外治、针灸推拿疗法等治疗RAP，取得了不错的疗效，笔者分析了这些文献，发现不同地区RAP的证型分布可呈现不同的特点，可能由于气候、饮食及小儿生理等方面的特点，岭南地区很多RAP患儿表现出脾胃湿热的证候特点。 3．肠道微生态及其与胃肠道功能性疾病、脾胃湿热证的关系 人体的胃肠道栖息着大量微生物，相互间保持共生或拮抗关系，构成了宿主小生境特定的微生态系统，当受宿主及外环境影响，平衡遭到破坏，就出现菌群失调，使宿主致病。研究发现肠道微生态的失调与多种胃肠道疾病的发病相关，近年来其与胃肠道功能性疾病的关系受到重视，但迄今尚少见有小儿胃肠道功能性疾病特别是RAP与肠道微生态关系的研究报道。 导师劳绍贤教授等在对既往研究分析总结的基础上，提出胃肠微生态平衡是脾主运化的基础，微生态失衡可导致脾胃运化功能失调，水湿内停，湿聚生热，使胃肠道内环境变化，表现出脾胃湿热证的临床证候。通过对以慢性胃炎、腹泻型IBS等为代表的胃肠道疾病的胃肠道微生态的相关指标及证候指征变化的研究，发现在上述胃肠道疾病的脾胃湿热证中，患者的肠道不仅存在菌群失调，而且与脾虚证之间存在差异。这些开创性的研究为从微生态角度研究脾胃湿热证奠定了良好的基础。但是研究也发现了传统的通过菌培养、显微镜下菌细胞记数的方法所存在的缺陷，对实验技术的改进提出了新的要求。 4．荧光定量PCR技术 分子生物学技术的发展使肠道微生态的研究方法取得了很大的进步。本论文实验所采用的实时荧光定量PCR（FQ-PCR）技术具有定量范围宽，特异性强，操作快速，技术简单、安全等诸多优点，是对肠道特定菌群定量的理想方法。 5、研究背景及研究思路 RAP的临床表现除了腹痛外，也常伴随大便次数及性状改变、腹胀、食量减少等，这些症状在其他已被证实与肠道菌群失调相关的胃肠道疾病中同样存在，而微生态制剂治疗RAP的临床疗效也提示肠道微生态可能与RAP的发病相关。粪便标本中双歧杆菌、肠杆菌含量及其比值（B／E值）对于反映肠道微生态平衡有重要价值，故本项研究选择其作为检测指标。既往研究所发现的脾胃湿热证中肠道菌群变化的特点是否在小儿RAP的研究中得到验证，也是本项研究的重要目的。 二、实验研究 1、研究目的：研究小儿再发性腹痛的脾胃湿热证与肠道微生态的关系 2、研究方法：研究对象为24例6～12岁再发性腹痛（RAP）患儿，其中脾胃湿热证组12例，脾虚证组12例，另选12例同年龄段的正常健康儿童为对照组，应用基于Taqman技术的实时荧光定量PCR法，对研究对象粪便标本中的肠道厌氧菌代表——双歧杆菌（Bifidobacteria）和需氧菌代表——肠杆菌（Escherichia coli）DNA进行荧光定量，比较各组间粪便标本中相应微生态检测指标的变化及其与RAP主要临床症状和脾胃湿热证主要临床证候的关系。 3、研究结果：RAP患儿病例组粪便标本中的双歧杆菌含量显著低于正常儿童组（P＜0.01），而肠杆菌含量则显著高于正常儿童组（P＜0.01），B／E值也显著低于正常儿童组（P＜0.01）。腹痛程度与B／E值之间有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.838，P=0），大便次数增加、大便稀烂程度与双歧杆菌的含量都有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.752，P=0及相关系数=-0.725，P=0），腹胀频率与双歧杆菌的含量呈强负相关关系（相关系数=-0.931，P=0）。 另一方面，脾胃湿热证组的双歧杆菌和肠杆菌含量均显著高于脾虚组（P＜0.01及P＜0.05），B／E值也较脾虚证组高（P＜0.01）；脾胃湿热证组双歧杆菌与肠杆菌含量之间有强正相关关系（相关系数=0.916，P=0），而脾虚证组两者间则无显著相关关系（相关系数=0.416，P=0.179）；脾胃湿热证组腹痛程度与B／E值之间有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.772，P=0.003），而脾虚证组两者间则无显著相关关系（相关系数=-0.462，P=0.131）；脾胃湿热证组大便次数增加与双歧杆菌含量之间有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.753，P=0.005），与脾虚证组中两者间的关系近似（相关系数=-0.825，P=0.001）；脾胃湿热证组大便稀烂程度与双歧杆菌含量之间有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.768，P=0），与脾虚证组中两者间的关系也近似（相关系数=-0.892，P=0.001）；脾胃湿热证组腹胀频率与双歧杆菌含量之间有强负相关关系（相关系数=-0.928，P=0），与脾虚证组中两者间的关系近似（相关系数=-0.933，P=0），但脾胃湿热证组腹胀频率与肠杆菌含量之间也有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.876，P=0），而脾虚证组两者之间则无显著相关关系（相关系数=-0.476，P=0.118）；脾胃湿热证组食量减少与双歧杆菌含量之间仅有弱负相关关系（相关系数=-0.611，P=0.035），而脾虚证组两者间则有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.883，P=0）；脾胃湿热证组舌苔黄腻程度与B／E值之间也有比较明显的负相关关系（相关系数=-0.749，P=0.005）。 4、研究结论： （1）小儿RAP患儿存在肠道微生态失调；在主要临床症状中，腹痛程度与B／E值下降相关，大便次数增加、大便稀烂程度及腹胀频率与双歧杆菌含量减少相关。 （2）脾胃湿热证与脾虚证组的肠道菌群失调表现出不同的特点，与主要证候的相关性也不一致：较诸脾虚证，脾胃湿热证表现出双歧杆菌与肠杆菌含量的相关性高，B／E值与腹痛程度、肠杆菌含量与腹胀频率的相关性高也是脾胃湿热证较诸脾虚证不同的肠道菌群变化特点；而双歧杆菌含量与食量减少的相关性高则是脾虚证与脾胃湿热证不同的特点；此外，脾胃湿热证也表现出舌苔黄腻程度与肠道茵群失调的相关性。 论文最后分析了研究的不足之处，并展望了今后的研究方向，主要有： （1）从临床研究的角度，可以考虑将整个小儿胃肠功能性疾病视为一“疾病簇”，研究其各种临床表现与可能相关的客观指标的关系。 （2）除粪便标本外，利用肠镜技术同时检测肠道粘膜不同部位的菌群，可能更有助于深入了解研究对象的肠道微生态改变。 （3）利用变性梯度凝胶电泳、分子克隆、测序等新的分子生物学技术，结合实时荧光定量PCR法，可以比较准确地按需要分析肠道菌群的总体和个体特征，有利于肠道微生态的深入研究。