精准肝脏外科理念和技术对大范围肝切除围手术期安全性的影响

目的评价精准肝脏外科理念和技术对大范围肝切除围手术期安全性的影响。方法回顾性分析1986年1月至2012年1月解放军总医院1250例行大范围肝切除（≥3个肝段）肝病患者的临床资料。按照收治的时间将患者分为传统手术组（459例,1986年1月至2006年12月）与精准手术组（791例,2007年1月至2012年1月）。比较两组患者的围手术期状况,分析影响并发症发生率和病死率等危险因素。采用门诊、信件及电话随访,随访时间截至2012年12月。计量资料采用独立样本t检验,非正态分布的数据采用非参数Mann-Whitney U检验,计数资料采用χ2检验。单因素分析采用χ2检验,多因素分析采用二元Logistic回归分析。采用Kaplan-Meier法计算患者生存率,生存分析采用Log-rank检验。结果传统手术组规则性肝切除术和不规则性肝切除术所占比例分别为62.31%（286/459）和37.69%（173/459）,精准手术组分别为85.59（677/791）和14.41%（114/791）,两组比较,差异有统计学意义（χ2=88.98,88.98,P<0.05）。传统手术组右半肝切除术、左半肝切除术、扩大左半肝切除术所占比例分别为18.52%（85/459）、29.85%（137/459）和3.05（14/459）,低于精准手术组的28.45%（225/791）、37.67%（298/791）和6.32%（50/791）,两组比较,差异有统计学意义（χ2=15.35,7.84,6.40,P<0.05）。传统手术组采用Pringle法入肝血流阻断和选择性血流阻断的比例分别为66.01%（303/459）和12.42%（57/459）,精准手术组分别为27.18%（215/791）和31.73%（251/791）,两组比较,差异有统计学意义（χ2=180.49,58.35,P<0.05）。传统手术组手术时间、术中中位出血量、术中输血率、术后住院时间、术后并发症发生率和病死率分别为（291±124）min、750 ml、62.75%（288/459）、（18±14）d、26.36%（121/459）和3.49%（16/459）,精准手术组分别为（337±142）min、550 ml、35.40%（280/791）、（14±9）d、20.73%（164/791）和1.52%（12/791）,两组比较,差异有统计学意义（t=-5.74,Z=-2.01,χ2=87.62,t=5.90,χ2=5.23,5.14,P<0.05）。单因素分析结果显示:年龄>60岁、肝硬化、入肝血流阻断、手术时间>360 min、术中出血量>800 ml、术中输血、血管重建、术前TBil>17.1μmol/L、术前Alb<35 g/L与并发症的发生相关（χ2=5.16,6.64,6.33,4.82,32.01,44.91,4.75,8.42,9.36,P<0.05）;肝硬化、术中出血量>800 ml、术中输血及术前PLT<100×10～9/L与病死率相关（χ2=4.21,22.31,12.68,32.25,P<0.05）。多因素分析结果显示:术中出血量>800 ml、术中输血、入肝血流阻断及术前Alb<35 g/L是并发症发生的独立危险因素（OR=2.642,2.515,1.637,1.796,P<0.05）;术中出血量>800 ml、术中输血及术前PLT<100×10～9/L是影响病死率的独立危险因素（OR=1.325,1.682,3.742,P<0.05）。传统手术组345例与精准手术组651例患者获得随访,随访时间为11～96个月。传统手术组中肝细胞癌患者的1、3、5年生存率分别为83.5%、51.6%、42.0%,精准手术组中肝细胞癌患者的1、3年生存率分别为85.4%、63.8%,两组患者3年生存率比较,差异有统计学意义（χ2=3.96,P<0.05）。传统手术组中肝门部胆管癌患者术后1、3、5年生存率分别为63.1%、31.4%、26.7%,精准手术组中肝门部胆管癌患者术后1、3年的生存率分别为71.3%、48.1%,两组患者3年生存率比较,差异有统计学意义（χ2=3.95,P<0.05）。结论精准肝脏外科理念和技术的应用,显著降低了大范围肝切除患者的围手术期并发症发生率及病死率,提高了手术安全性,具有重要的临床应用价值。