病历质量现状分析与对策

目的了解病历书写质量现状,发现其中存在的问题,提出对策,为今后科学制定病历质量控制方案提供借鉴。方法收集2012年至2014年病案首页、中间环节、终末病案的质量控制结果,运用SPSS17.0软件进行统计分析。结果 2014年病案首页质控中排名前三的问题是手术及操作书写不规范、临床路径管理未填或填写有误、损伤与中毒的外部原因漏填,分别占22.73%、19.93%、14.16%;中间环节质控中排名前三的问题是医嘱缺签名、修正诊断遗漏、医患沟通未按规定次数记录,分别占22.46%、17.31%、12.95%;病案终末质控中排名前三的问题是体格检查缺陷、现病史记录缺陷、个人史或过去史或家庭史记录缺陷,分别占7.67%、5.08%、5.08%。结论病历书写网络系统功能不完善、医师自身责任心不强、临床科室自查不严以及管理部门培训不到位是导致病历缺陷的主要原因。因此,建立病案首页数据质量控制功能模块、医师自身改变观念、临床科室加大自查力度、管理部门加大培训力度对提高病历质量具有重要意义。