目的：了解天津市2003～2007年医保肝硬化住院患者各项住院费用的基本构成情况并比较不同特征患者的个人支付费用、统筹支付费用及住院总费用；采用多重线性回归模型分别对肝硬化患者的两种支付方式费用的影响因素进行分析,采用结构方程模型分析住院总费用的影响因素,探讨应用结构方程模型对住院费用影响因素研究的可行性,为其今后在医学相关问题上的应用提供方法上的借鉴、为政府对今后在我市实行肝硬化单病种分类付费政策提供参考、同时也为高效利用有限的医保统筹基金和减轻患者个人负担提供决策依据。
方法：数据来源于2003年1月1日～2007年12月31日天津市城镇居民基本医疗保险数据库系统,随机抽取15%,选取抽取后的数据库中诊断为肝硬化的全部出院病例2278例,对其住院费用构成情况进行描述并按患者不同特征进行比较分析；采用SPSS17.0拟合多重线性回归模型分别对肝硬化患者的个人支付费用和统筹支付费用影响因素进行分析；结合专业知识,将住院费用影响因素分为社会经济特征、医院管理特征和患者临床特征建立初始通径图,采用LISREL8.7拟合结构方程模型。
结果：医保肝硬化患者的各项住院费用中药品费所占比例最高,占全部费用的60%以上；其次为检查费和治疗费,这三项费用占总住院费用的80%以上。影响个人支付费用和统筹支付费用的主要因素均有住院天数,医院类别和治疗方式,人员类别还影响个人支付费用。住院日越长、医院级别越高、手术治疗患者个人支付和统筹支付费用越高,在职人员个人支付费用高于退休人员。将住院费用和住院天数同时作为因变量后应用结构方程模型对医保肝硬化患者住院费用影响因素进行分析,结果表明住院患者的年龄、性别和就诊医院级别均对住院费用产生直接影响,效应系数分别为-0.05、-0.12和0.20,也通过住院天数对费用产生间接影响,效应系数分别为-0.12、0.12和-0.08。患者的临床诊疗特征和住院天数对费用的直接效应分别为0.58和0.67。路径图显示,除住院天数外,患者临床特征对住院费用的影响最大,提示在制定单病种分类付费标准时应充分考虑患者的临床诊疗特征,将付费标准的差异最大化归于临床特征的不同。
结论：本次研究通过对2278例医保肝硬化患者的住院费用进行分析,发现住院费用构成不合理,药品费所占比例过高；采用结构方程模型对住院费用影响因素进行分析,不仅筛选出对其有影响的因素,还发现不同因素存在的直接和(或)间接影响。目前,结构方程模型在医疗费用领域的应用尚不多见,本研究采用SEM分析医保肝硬化患者的住院费用,模型拟合较好,专业解释合理,提示在今后的相关研究中可以尝试采用此种方法处理类似问题。同时,政府、医院和医保机构各方面需协同努力,统一的诊疗常规基础之上充分考虑患者临床诊疗特征、医院管理特征和社会经济特征等因素,探索单病种分类付费的病例组合方式而制定肝硬化的收费标准,并通过合理控制住院天数、加强三级医院的监管,高效利用有限的医保统筹基金并减轻患者个人及家庭的经济负担,有效遏制住院费用的上涨。
