目的
通过对广东地区原发性高血压病患者的中医舌象特征及症状体征的流行病学调查,了解广东地区原发性高血压病的舌象、证候的分布规律和特点,并分析了舌象与证候之间的相互关系,进一步探讨原发性高血压病的证候构成,为临床更好地对原发性高血压病进行辨证论治提供理论依据。
方法
采用临床流行病学调查方法,于2010年12月～2011年3月收集广州中医药大学第一附属医院心内科住院和门诊的原发性高血压病患者716例,调查内容包括人口学资料、病史、舌诊、中医临床症状体征等方面。原发性高血压病的诊断标准以及血压分级标准按2005年《中国高血压防治指南》(修订版)的有关内容制定。中医辨证标准参照2002年版的《中药新药临床研究指导原则》中有关高血压病的辨证分型,并结合《中医临床诊疗术语证候部分》,整理出肝火亢盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证、痰湿壅盛证、痰热内阻证、气阴两虚证六种主要证型。
用EpiData3.01软件建立数据库,用StatTrans软件对数据库类型进行转换,建立SPSS类型的规范数据库。运用SPSS16.0软件进行统计分析：患者的一般资料、舌诊资料、临床症状分布情况采用描述性统计方法；列联表的分析采用Pearsonx2检验或校正的χ2检验；舌质与舌苔的综合分析采用逐步Logistic回归分析；中医临床症状的信息挖掘采用指标聚类分析、判别分析、探索性因子分析；舌与证的相关采用对应分析。用SPSS16.0和Excell2003绘制图形。
结果
一、一般流行病学特征
716例原发性高血压病患者,男女比例为1：1.45,女性高于男性。<45岁者46例(6.5%),45-59岁者277例(38.8%),≥60岁者390例(54.7%),故好发于中老年人。所调查患者病程以5年以下所占比例最多(56.9%),1级高血压所占比例最多,共604例(84.4%),2级以上高血压仅占15.6%。常见的合并病有冠心病(46.4%),高脂血症(14.3%),糖尿病(12.8%),心律失常(5.1%),脑血管病(4.1%),动脉硬化症(2.6%),高血压性心脏病(2.6%)。中医辨证诊断以眩晕(66.8%)、头痛(14.9%)为主,胸痹、心痛、心悸、中风及其它则多为合并病。
二、舌象研究
广东地区原发性高血压病患者舌质特点主要表现为绛舌(40.8%)、暗红舌(33.0%),胖大舌(87.6%)、裂纹舌(71.6%)、齿痕舌(59.6%)、点刺舌(40.9%),舌苔主要表现为薄苔(68.7%)、黄苔(92.3%),其次是腻苔(52.4%)和厚苔(29.2%)。92%以上的患者舌下络脉特征改变,其中舌下络脉青紫(92.2%)、怒张(87.7%)。
舌象与性别、年龄、病程、高血压分级均相关。(1)性别：男性胖大舍(91.8%)、裂纹舌(76.4%)、暗红舌(38.7%)、黄厚腻苔(38.7%)的出现频率高于女性；女性点刺舌(47.5%)、瘀斑瘀点舌(3.8%)、绛舌(46.8%)、燥苔(9.9%)和薄黄苔(49.4%)的出现频率高于男性。(2)年龄：随着年龄的增长,齿痕舌、红舌、淡红舌和薄黄苔的出现频率有下降趋势,而点刺舌、颤动舌、痿软舌、绛舌、暗红舌、绛紫舌、淡紫舌、瘀斑瘀点舌、剥苔、灰黑苔、黄厚腻苔和白厚腻苔有上升趋势。由此可见,随年龄增大,瘀血加重,邪热加深,阴虚更甚,证候复杂。(3)病程：随病程的延长,剥苔、燥苔、薄黄苔有所增加,而薄黄腻苔、黄厚腻苔有所下降。因此随病程增加,临床患者“阴虚”的舌苔增加,“痰热”、“湿热”的舌苔减少。无论病程长短,患者体内气血运行不畅,瘀血阻滞。(4)高血压分级：不同高血压分级舌色以舌绛或暗红为主，差别无统计学意义。血压越高,痿软舌、瘀斑瘀点舌、剥苔、薄黄苔出现的频率越高,而黄厚腻苔下降。
舌质与舌苔的综合分析结果：暗红舌与胖大舌、薄黄腻苔、黄厚腻苔相关,提示病机为血瘀和痰热内阻,即痰瘀互结化热；绛紫舌与舌下怒张、黄厚腻苔、薄黄苔相关,提示病机为血瘀和邪热亢盛(痰浊化热、肝火亢盛)；绛舌与胖大舌、点刺舌、颤动舌、痿软舌、瘀斑瘀点舌、剥苔、燥苔相关,提示病机为血瘀和邪热亢盛(肝火亢盛、阴虚火旺)；红舌与瘦小舌、点刺舌、舌下青紫、薄黄苔、薄黄腻苔、黄厚腻苔相关,提示病机为痰热瘀阻和肝火亢盛；淡红舌与舌下怒张、舌下青紫相关,提示病机为瘀血阻滞；淡紫舌与舌有齿痕、白润苔、薄白苔相关,提示病机为阳虚瘀滞,湿邪为患。
三、证候研究
(一)证型研究
广东地区原发性高血压病主要临床表现为头晕(93.7%)、头痛(80.3%%)。多伴随口干、乏力、疲倦、心烦、心悸、失眠、急躁、口苦、头重、胸闷等症状。常见中医证型有痰热内阻证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证、气阴两虚证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证六种。其中,痰热内阻证出现频率最高,其次为肝火亢盛证。
中医证型与性别、年龄、病程、高血压分级皆相关。(1)南性患者以痰热内阻、肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢居多,女性患者以肝火亢盛、痰热内阻、阴虚阳亢、痰湿壅盛居多。(2)不同年龄段的中医证型分布有所不同,各年龄段均以肝火亢盛证和痰热内阻证为主,但随着年龄增大,阴虚阳亢证和痰热内阻证的出现频率有上升趋势,而肝火亢盛证有下降趋势。由此可以说明,年纪轻,邪热较盛,正未衰,以实证为主。年纪大者,阴虚阳亢、痰热内阻等属本虚标实、痰瘀互结,证候较为复杂。(3)随着病程延长,肝火亢盛、阴虚阳亢证出现频率有所增加,痰热内阻比较集中在5年病程以下。说明高血压病症型的变化随着病程的发展而变化,是一个由病机简单转化为复杂的过程。但是本研究观察到痰热内阻证随病程增加而下降,这点无从考究,还需进一步研究证实。(4)血压越高,肝火亢盛、痰湿壅盛、阴虚阳亢证出现频率都有所增加,痰热内阻稍降低。可见,血压控制不稳的患者,体内以火热症状或阳虚湿盛为主,或肝火炽盛,或肾阴亏于下、肝阳亢于上,或阳虚水停生痰生湿。
聚类分析和判别分析结果表明,原发性高血压病证型单一者少,复合者多,这与疾病的复杂性有关。
(二)证候要素研究
广东地区原发性高血压病证候要素主要涉及血瘀、痰、火热、阴虚、气虚和阳虚六种。其中血瘀证出现频率最高,其次为痰证、火(热)证、阴虚证、气虚证,阳虚证最低。病位主要在心、肝、肾、脾、清窍(脑)。这六种病理要素的出现,不存在因果先后,而是相互影响,互为因果。
(三)证型与证候要素综合分析
中医辨证结合证候要素的综合辨证发现,各证型都兼有两种或两种以上的证候要素,如肝火亢盛证284例,兼血瘀证282例(99.3%)、阴虚证193例(68.0%)、气虚证190例(66.9%)、痰证22例(7.7%)；痰热内阻证300例,兼血瘀证300例(100%)、气虚证242例(80.7%)、阴虚证132例(44.0%)；阴虚阳亢证56例,兼血瘀证55例(98.2%)、气虚证36例(64.3%)、痰证5例(8.9%)；痰湿壅盛证55例,兼血瘀证54例(98.2%)、气虚证46例(83.6%)、阳虚证和血虚证各6例(10.9%)；气阴两虚证11例,兼血瘀证11例(100%)、痰证2例(18.2%)；阴阳两虚证9例,兼血瘀证9例(100%)、气虚证5例(55.6%)、痰2例(22.2%)。由此可见六种证型所兼杂的证候要素中,血瘀证出现频率最大,其次是阴虚证和气虚证。
四、舌与证的相关研究
舌象与证型的对应关系为痰热内阻证以暗红舌、黄腻苔或黄厚腻苔为主,兼见舌体胖大；肝火亢盛证以红舌或绛舌或绛紫舌、薄黄苔或燥苔为主,兼见舌体瘦小和(或)点刺舌；阴虚阳亢证以红舌或绛舌或绛紫舌、苔少或苔剥,兼见裂纹舌；气阴两虚证以淡红舌、苔剥或苔薄黄,兼见舌体胖大；痰湿壅盛证以淡紫舌或青紫舌或淡白舌、苔白或厚腻或薄腻为主,兼见齿痕舌；阴阳两虚证以淡紫舌或青紫舌或淡白舌、白润苔为主,兼见舌体胖大。
结论
一、广东地区原发性高血压病患者舌象特点主要表现为绛舌、暗红舌,薄苔、黄苔、腻苔,兼舌体胖大、裂纹、齿痕、点刺。92%以上的患者舌下络脉特征改变。舌象分布及变化有其特定的规律。
二、从舌象特征探讨原发性高血压病的病机特点总结如下：肝肾阴虚是根本病机,气虚是主要病机,瘀血贯穿始终,火热、痰浊是主要的病理产物。
三、广东地区原发性高血压病主要临床表现为头晕、头痛。多伴随口干、乏力、疲倦、心烦、心悸、失眠、急躁、口苦、头重、胸闷等症状。病位主要在心、肝、肾、脾、清窍(脑)。证候要素主要涉及血瘀、痰、火热、阴虚、气虚和阳虚六种。其中血瘀证出现频率最高,其次为痰证、火(热)证、阴虚证、气虚证,阳虚证最低。常见中医证型有痰热内阻证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证、气阴两虚证、痰湿壅盛证、阴阳两虚证六种。其中,痰热内阻证出现频率最高,其次为肝火亢盛证。中医证型的分布及变化亦有其特定的规律。
四、聚类分析和判别分析结果表明,原发性高血压病证型单一者少,复合者多。通过中医辨证结合证候要素的综合辨证发现,各证型都兼有两种或两种以上的证候要素,这与疾病的合并症有关。因此临床诊治时,应采用中医证型结合证候要索的综合辨证方法。
五、舌与证的相关研究表明临床证型所体现的病机特点与其舌象的变化一致。无论何种证型,其舌象特点均反映患者体内具有程度不一的血瘀证,而舌下络脉是判断血瘀证的敏感指标。
六、舌象与证候的研究均提示,广东地区原发性高血压病的病理机制为瘀血贯穿始终,病理属性为本虚标实,本虚以阴虚、气虚为主,标实以火热和痰浊为主。
创新点
一、本课题首次对广东地区原发性高血压病的舌象流行病学特征展开研究,探讨了该地区原发性高血压病的舌象特点及其相关因素。
二、首次从数理统计方面验证了舌与证型之间的对应关系,为原发性高血压病证候研究的规范化、标准化提供参考,并提出原发性高血压病的舌象与证候具有地域性差异。
三、以原发性高血压病为切入点,从数理统计方面验证了中医“证候”的复杂性、多维性,诠释了辨证分型结合证候要素进行辨证论治的创新性。
