2型糖尿病临床路径管理体系的可行性研究

研究背景 随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变以及诊断技术的进步，糖尿病的患病人数迅速增加、患病年龄明显提前，已成为发达国家中继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染病，是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。根据1997年中国11省市的调查结果估计，我国有糖尿病人约3000万人，且每年以新增病例近100万的速度增长，糖尿病导致的医疗费用更是十分惊人，我国1993年仅因治疗糖尿病就支出22.16亿元，随着近年医疗费用的迅速增加，糖尿病所致的经济负担还将继续加重。将临床路径应用于糖尿病治疗当中，将有效提高医疗质量、降低医疗成本，促进医疗机构医疗绩效提高，使有限的医疗资源得到更好的配置，对需迫切解决的人民群众“看病难”、“看病贵”问题更是具有极其重要的意义。 我国国内尚未形成完整的“临床路径”医疗质量管理理论体系，此项研究目前刚刚起步，但探索临床路径已成为我国医疗机构的必然和重要选择，应用临床路径已成为一种发展趋势，其在我国几家医院的糖尿病住院治疗及健康教育中的一些摸索表明，糖尿病住院临床路径能有效缩短糖尿病人平均住院日、降低住院费用、提高医疗质量、病人满意度和病人的自我管理能力。对于门诊糖尿病人的路径管理，我国还是一个空白，国外如新加坡，现在正在实行的非胰岛素依赖初诊糖尿病人一年的随访路径，使得整个诊疗过程能够更好地被实施，并得到医务人员的欢迎。期望我国的医疗机构能尽快赶上临床路径研究这一课，以赶超发达国家。 研究目的 基于临床路径医疗质量目标管理、流程管理的理念和国际权威的糖尿病诊疗标准，通过对浙江大学附属第二医院糖尿病病人的治疗方案、治疗时间和治疗效果的回顾性研究以及瓶颈时间的测算，找出糖尿病诊疗过程中的关键环节，构建一个科学、动态的2型糖尿病临床路径管理体系理论模型，以此指导糖尿病病人电子就诊系统的建立，并试图从系统的角度对该医院产生医疗质量差异的成因及解决途径进行探讨，为寻求适合我国经济发展的“优质、高效、低耗”的医疗服务模式，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，深化医疗体制改革提供参考依据和政策建议。 研究方法 本研究结合定性和定量研究方法，并以定量研究为主，基于临床路径医疗质量目标管理、流程管理的理念和国际权威的糖尿病诊疗标准构建理论模型，并对模型进行可行性评估。 1、研究对象的选择：(1)住院治疗体系：预实验结果表明，标准路径可以使浙二医院糖尿病住院费用降低1774.26元，查阅文献浙江省糖尿病人标准住院费用的标准差为1128.38元，如考虑双侧检验，α和β分别为0.05和0.2，计算得到实验组和对照组各需39例。采用历史性队列研究的方法，对过去3年(2002年1月1日至2005年1月1日)的2型糖尿病病人，按病案号进行系统抽样，共抽取200份住院病历作为研究对象，并分为类标准(即实验组，127人)和非标准(即对照组，73人)两组，通过对比两组的医疗效果差异来评价路径系统中的住院治疗体系的有效性。(2)门诊随访体系：根据1998年全国11省市糖尿病标化患病率的调查，浙江省糖尿病标化患病率为1.99％≈2.00％，当允许误差为2％时，计算得到至少要抽取188例糖尿病病人进行调查研究该研究才是有意义的。采用前瞻性队列研究的方法，随访住院治疗体系中研究的那200例浙二医院内分泌科门诊糖尿病病人，评价电子就诊系统建立前后的医疗效果差异来评价路径系统中门诊随访体系的有效性。(3)评估体系：本院及外院专家库中的医疗、护理、管理专家30名。 2、研究方法：通过文献资料分析法对原治疗方案进行回顾性研究和相关文献查阅，以提出研究假设并拟定初步的标准路径。基于几轮的专家小组讨论和预实验中反馈的信息对初步路径进行修订，并最终得到标准路径。建立的标准路径用于指导糖尿病人电子就诊系统的建立并投入到日常的糖尿病诊疗工作当中，利用自制的调查问卷和访谈提纲进行问卷调查和半结构访谈，收集资料对标准方案实施前后进行效果评估和差异分析，并提出改进措施。 3、统计分析：原始数据用Epidata 3.0录入，通过SPSS12.0和Excel统计软件进行数据分析。计数资料用卡方检验；计量资料用(?)±SD表示，二组间差异分析，方差齐则应用方差分析，方差不齐则应用非参数检验；通过轮廓分析对三轮的Delphi法得到的结果进行平行检验，得到医护两组对影响因素的看法是否一致，再利用Topsis法进行归一化分析，得到医生和护士认为的不同因素的重要性排序。数据组间比较以α=0.05为检验水准。 主要结果 1、2型糖尿病临床路径质量管理体系 2、路径系统的可行性评估： ◆住院治疗体系 类标准组较之非标准组，病人的年龄大，病程长，肾功能差，因多种并发症或单纯性肾病和酮症等较严重的并发症收住入院的比例高，采用低廉的筛查评估方法，大量应用抗高血糖药联合治疗和胰岛素治疗，但住院日平均水平并没有比非标准组长很多，且住院总费用更低。 ◆门诊随访体系 建立的理论模型用于指导电子就诊系统的建立，通过主动预约和管理病人，保证病人能够按时前来就诊，定期监测血糖及其它关键性指标，及时对治疗方案做出调整，从而提高医疗质量和病人满意度，有效控制糖尿病的进展，防止并发症的发生和发展。 3、其它影响糖尿病临床路径实施的因素：前10位最重要的影响因素按重要性程度排序分别是：入院检查等待时间(因素4)、入院检查的精细程度(因素5)、选择的胰岛素类型(因素12)、选择口服药类型(因素11)、病人自我保健(因素14)、护理质量(因素17)、医生的专业素质(因素16)、健康教育的系统性(因素15)、病人的依从性(因素1)、膳食控制和运动(因素13)。 结论 通过回顾研究和差异分析，我们发现医疗过程中存在很多的差异。为了规范医疗行为，提高医疗质量，需要引入临床路径，以加强对医疗流程中关键环节的管理，减少不必要和不合理的医疗行为，促进医院资源的有效利用，控制病人的就医成本，从而达到促进医院提供“优质、高效、低耗”的医疗服务和医疗质量的持续改进的目的。 对策建议 1、缩短入院检查时间 2、合理实施检查 3、提高医务人员素质，合理用药 4、规范医疗行为，提高服务态度 5、加强与社区的联系，实施分层治疗