目的：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病。在全球22个结核病高负担国家中，我国仅次于印度，位居第二。中国每年有超过100万的肺结核患者正在接受由中国国家结核预防与控制规划提供的标准短程抗结核治疗。标准短程化疗方案中主要使用的3种一线药物可引起不同频次、不同严重程度的不良反应，其中发病率较高且危害最大的是肝损害。抗结核药物所致肝损害（Anti-TBDrug-induced Liver Injury，ATLI）的发生不仅会增加患者的痛苦和疾病负担，影响抗结核治疗的进行及结核治愈率，也间接影响我国结核病防治规划的落实。因此，了解ATLI的发生机制和易患因素，对减少或避免肝损害的发生，使抗结核治疗顺利完成具有重要意义。新疆结核病疫情严重，高于全国水平，目前DOTS治疗方案已在我区广泛使用，但未见有ATLI研究方面的相关报道。因此，本研究的目的在于了解新疆接受标准短程化疗的肺结核患者人群ATLI的发生率及其影响因素，并从遗传学的角度分析ATLI易感性与其药物代谢酶（DMEs）基因多态性的关系，揭示ATLI的遗传特征；同时针对ATLI这种复杂性疾病，进一步探讨基因-环境、基因-基因的交互作用在ATLI发病过程的作用，为ATLI发病机制和遗传易感性研究提供参考。方法：本研究按照纳入标准连续收集2010年1月至2012年8月在研究现场疾病预防控制中心结防机构登记并接受国家规划6～9个月免费标准短程化疗的2811例肺结核病人（≥14周岁）作为研究对象，在病人签署知情同意书后，对其进行病历资料查阅、问卷调查和2月末（包括强化期治疗期间出现不适症状的病人）肝功能检测并保存血样标本。依据肝损害判断标准确定肝损害病例。基于对2811例肺结核患者资料ATLI的发生率及其影响因素的分析，掌握ATLI的发生率状况及其分布特征，筛查影响ATLI的主要危险因素；以2811例肺结核患者中的维吾尔族患者2244例作为研究对象，其中，将发生肝损害的89例患者组成ATLI病例组，肝功能正常者1858例组成对照组，通过PCR-LDR方法对NAT2基因慢乙酰化型、CYP2E1RsaI基因C1/C1基因型和GSTM1*null基因型及GSTT1*null基因型进行测定，采用单因素和非条件Logistic回归方法探讨NAT2基因、CYP2E1RsaI基因、GSTM1基因和GSTT1基因多态性与ATLI易感性之间的关系；采用筛检试验分析思路探讨药物代谢酶基因型对ATLI的预测价值；采用单纯病例研究方法、叉生分析和广义多因子降维法（GMDR）探讨在ATLI的发病过程中存在的基因-环境、基因-基因的交互作用。结果：1）共纳入肺结核患者2842例，其中31例没有血样，有效例数2811例，平均年龄43.09±18.32岁。男性占57.5%，女性占42.5%；初治占91.4%，复治占8.6%；维吾尔族占79.8%，汉族占10.9%，哈萨克族占2.8%，其他民族占6.5%；南疆占61.3%，北疆占38.7%。2）2811例肺结核患者中，359例发生肝异常，肝异常发生率为12.7%，110例发生ATLI，ATLI发生率为3.9%。其中，男性ATLI发生率为4.7%，女性ATLI发生率为2.8%；汉族ATLI发生率为3.9%，维吾尔族ATLI发生率为4.0%，哈萨克族ATLI发生率为2.5%，其他民族ATLI发生率为3.8%；＜40岁年龄组ATLI发生率为4.5%，40-岁年龄组ATLI发生率为3.2%，60-岁年龄组ATLI发生率为3.6%；南疆ATLI发生率为4.5%，北疆ATLI发生率为3.0%；初治结核病人ATLI发生率为4.1%，复治结核病人ATLI发生率为2.1%。3）110例ATLI患者进行严重程度分级，其中轻度肝损害（血清转氨酶水平增高至正常值上限的2-3倍）65人，占59.1%；中度肝损害（血清转氨酶水平增高至正常值上限的3～5倍）31人，占28.2%；重度肝损害（血清转氨酶水平增高至正常值上限的5倍以上）14人，占12.7%。4）基于2811例肺结核患者人群，单因素分析结果显示，ATLI组与对照组之间在性别、是否服用保肝药物、治疗方案及体重方面有显著性差异，女性ATLI的发病率低于男性，服用保肝药物者发病率较高，服用FDC者发病率并未低于服用板式药物者，体重≥50kg者发病率反而高于体重＜50kg者，相应的OR（95%CI）值分别为0.568（0.376～0.859）、2.280（1.484～3.502）、1.809（1.223～2.678）、3.140（1.355～7.278）。多因素Logistic回归分析显示，性别、服用保肝药物、体重均与ATLI有关联，调整OR（95%CI）值分别为0.461（0.239～0.888）、2.491（1.329～4.670）和3.423（1.174～9.979）；年龄与ATLI也有关联，与青年组相比，中年组和老年组发生ATLI危险的OR（95%CI）值分别为0.255（0.105～0.616）、0.639（0.324～1.263）。5）基于2811例肺结核患者人群，以性别、年龄、民族、饮酒史等为协变量，使用Logistic回归建立模型，预测病人服药保肝药物的倾向，以预测概率作为倾向评分，对人群进行标准化死亡比加权处理。加权后未见使用保肝药物、使用葡醛内酯和使用肌酐组与未使用任何保肝药物组的差异有统计学意义。使用护肝片组的ATLI发生率高于未使用保肝药物组，差异有统计学意义（P=0.002）。6）基于2244例维吾尔族患者人群，单因素和多因素非条件Logistic回归分析结果显示，NAT2基因多态性位点481（rs1799929）CT基因型与ATLI的发生有显著性关联，调整OR（95%CI）值为1.780（1.086～2.917）；同时也发现481（rs1799929）位点在显性模型中存在与ATLI的关联关系。根据乙酰化代谢能力不同，NAT2基因可分为快乙酰化型、中间乙酰化型和慢乙酰化型，以快型为参考，单因素和多因素非条件Logistic回归分析均显示，中间型发生ATLI的风险高于快乙酰型，慢乙酰型高于中间型，以上差异均无统计学意义。但发现慢乙酰化基因型NAT2*5/6与ATLI的发生有关，调整OR（95%CI）值为3.417（1.411～8.276）。分层分析结果显示，女性人群、＜60岁人群、≥35岁人群和南疆人群481（rs1799929）位点的杂合型CT发生ATLI的风险均显著高于其野生型CC。在北疆人群中发现，857（rs1799931）位点的突变纯合子AA发生ATLI的风险显著高于其野生型GG，调整OR（95%CI）值为23.280（1.651～328.344）。基于NAT2基因3个多态性位点481（rs1799929）、590（rs1799930）和857（rs1799931）构建的单倍型分析发现，携带590（rs1799930）突变等位基因的单倍型C-A-G与ATLI的关联关系有统计学意义，调整OR（95%CI）值为2.174（1.365～3.461）。7）基于2244例维吾尔族患者人群，单因素和多因素非条件Logistic回归分析结果显示，未发现CYP2E1RsaI基因型与ATLI的发生有关；在亚组人群中也未观察到CYP2E1RsaI基因型与ATLI的关联关系；未发现GSTM1基因型、GSTT1基因型与ATLI的关联关系有统计学意义；在亚组人群中也未发现GSTM1基因型、GSTT1基因型与ATLI的关联关系。8）基于2244例维吾尔族患者人群中的89例ATLI患者，未发现NAT2乙酰型、CYP2E1RsaI基因型、GSTM1基因型及GSTT1基因型与ATLI发生的严重程度有关。9）基于2244例维吾尔族肺结核患者人群，未发现NAT2乙酰型、CYP2E1RsaI基因型和GSTM1基因型及GSTT1基因型对ATLI有预测价值。10）基于2244例维吾尔族肺结核患者，单纯病例研究、叉生分析和GMDR法结果均显示NAT2乙酰型与饮酒史在ATLI发生中存在交互作用；非条件Logistic回归、叉生分析结果均提示CYP2E1RsaI基因型和GSTT1基因型在ATLI的发病过程中可能存在交互作用。结论：1）本研究人群抗结核药物治疗强化期末ATLI发生率为3.9%，重度肝损害发生率为0.50%。无症状ATLI患者占33.6%，建议对接受抗结核治疗人群，应加强肝功能检测。2）通过对影响ATLI相关因素的筛选，本研究发现ATLI可能与性别、年龄和体重有关；尤其是体重≥50kg的男性肺结核患者，年龄越小发生ATLI的风险越大，故对这类人群应予以密切观察肝功能变化。3）本研究人群中有46.5%的肺结核患者使用了不同种类的保肝药物，主要包括葡醛内酯、肌酐和护肝片等，但未观察到保肝药物的保护作用，甚至发现预防性服用保肝药物可能有增加ATLI的发生风险，故对未发生且并非必然发生ATLI的肺结核患者使用保肝药物预防是否合适，保肝药物是否确实有效仍需要严格设计的大规模随机对照试验证实。4）基于维吾尔族肺结核患者人群的研究结果提示，NAT2基因多态性位点481（rs1799929）与ATLI之间存在关联，其最佳关联模型是显性遗传模型。发现NAT2慢乙酰化基因型NAT2*5/6与ATLI的发生有关，可能尚属首次报道。分层分析的研究结果提示，年龄介于35岁～60岁之间的南疆维吾尔族女性肺结核患者，携带NAT2基因481（rs1799929）位点的杂合型CT者则发生ATLI的风险显著高于其野生型CC；北疆维吾尔族肺结核患者携带NAT2基因857（rs1799931）位点的突变纯合子AA者发生ATLI的风险显著高于其野生型GG。单倍体分析发现，携带590（rs1799930）突变等位基因的单倍型C-A-G是发生ATLI的危险因素。在维吾尔族肺结核患者人群中的研究结果尚不能确定，CYP2E1RsaI基因型与ATLI的关联关系以及GSTM1基因型、GSTT1基因型与ATLI的关联关系。也不能确定，NAT2乙酰型、CYP2E1RsaI基因型和GSTM1基因型及GSTT1基因型对ATLI有较好的预测价值。5）基于维吾尔族肺结核患者人群的研究结果提示，NAT2乙酰型与饮酒史存在基因-环境的交互作用；也提示CYP2E1RsaI基因型和GSTT1基因型存在基因-基因的交互作用，由于样本量较小，交互作用关系很微弱，有待于进一步探讨。
