益气活血法理论溯源及代表方补阳还五汤治疗脑病的meta分析

益气活血治疗法则是将补益元气与活血行血相结合而成的中医治疗法则。通过梳理益气活血法的衍化源流,其形成、发展、确立,建立在对气血理论、瘀血理论的逐渐深刻认识之上。气血为人身之本,其二者是人体重要的物质基础。气为血之帅,血为气之母,气血二者相辅相成、相得益彰,同时二者一损俱损,荣辱与共。气血认知的发展过程伴随着中华民族几千年的疾病抗争史。益气活血法萌发于秦汉时期,从认识到气血调和人体安和,气血失调遂生病证,再到瘀血病因辨证,气虚血滞的逐步出现,为益气活血法的出现奠定了基础。直到明清时期,气虚血瘀作为病因病机明确出现在医学典籍中,益气活血法随着王清任补阳还五汤的创立,逐渐得以完善、确立。气血二者,气旺促血行,气虚血生滞,益气则可以活血。若是正气虚损,气机失调,运血无力,经脉瘀阻,血行不畅无法濡养四肢百骸,则成气虚血瘀证。气为阳主煦之,血为阴主濡之,气虚致阳虚无力温养机体,且寒从中生,易为邪所侵袭;同时无力推动血液濡养周身,则脑髓清窍失养,周身经脉不利,行动障碍,麻木不仁;血液瘀阻,经脉气血更为滞涩,肢体失养,经脉拘挛,肌肤色变,不通而痛。历代医家皆认为脑血管病的发病率与人体气血失调紧密相关。脑主神明,为元神之府,脑具有主宰生命活动、精神活动、主感觉、肢体运动等功能。孙思邈有云“头者,人之元首,人神气所注,气血精明,三百六十五络,皆上归于头,头者诸阳之会也。”手足三阳经络汇于头面、行于四肢百骸,因而气血失调,脑髓失养,或外感邪气,则有瘫痪、肌肉萎缩、抽搐、震颤的症状。《黄帝内经》提出“血于气,并走于上,则为大厥”,指出气血的变化是厥病发生的基础。气虚而致清阳不升、血行不畅,气血瘀滞,脑失濡养,导致神明失用。刘完素认为“血涩而不能荣肌肉故也”,血涩难行,瘀滞不通,滋养不能,则人体肢节肌肉痿软,活动不利。“若微则但僵仆,气血流通,筋脉不挛,缓者发过如故”,说明气血流畅,肢骸贯通,则恢复如故。关于中风,张景岳认为“此证多见卒倒,卒倒多由昏愦,本皆内伤积损颓败而然,原非外感风寒所致”,王清任同样赞成中风肢体痿厥为“非风”,因此正气虚损,血液瘀滞,气虚血瘀成为脑病常见病因病机。由气血失调,气虚血瘀而致的肢体筋脉拘挛、震颤、行动不利、大脑神机不用神志障碍,可用益气活血法,“有余者泻之,不足者补之”,“补养人体气血阴阳不足”,正气充足,血行通畅,气血通和,神机得运,人体安和。现代益气活血法临床应用广泛,疗效确切,有学者对其相关方剂进行实验室研究,有证据显示,益气活血法类方能很好的修复和改善人体病理状态。在脑血管病发病初期以及恢复期,运用益气活血法代表方BYHWD进行治疗,不仅能够改善在中枢神经系统在病理上的损伤,而且在残障肢体运动功能的恢复、认知以及有效率、神经功能恢复上均优于单纯西药的治疗。因此,对益气活血法理论源头进行梳理,并对20年来益气活血法关于脑病的临床随机试验进行系统评价和meta分析,为益气活血法则在现代医药的临床应用提供中医文献理论的支撑、循证医学的证据。第一部分基于中医古籍探讨"益气活血"理论源流及运用目的全面检索古代医经典籍中有关“益气活血”法则的气血理论认识、辨证论治、处方用药等内容,通过对纳入文献进行深入的研究与分析,系统阐述古代各个时期益气活血相对应的病因病机理论分析、临床运用情况,并从整体上讨论益气活血法发展规律,探寻其历史源流,发展衍化。从整体上总结历代中医学家临症运用益气活血法的学术理论和临床经验,为现代中医药关于益气活血法则的临床应用提供理论依据。方法本研究采用中医古籍文献检索与现代文献检索技术相结合的方法,检索秦汉时期到清末的中医古籍经典中,有关益气活血相关的气血理论分析、气虚血滞、瘀血、辨证论治、用药思路等内容。梳理源流脉络时以时间顺序为经纵向体现益气活血思想发展进程,以作者、著作为纬横向展开论述,整理各个时期与研究主题相关的文字描述,提炼相关学术思想,归纳总结益气活血法的发展衍化。结果益气活血的治疗法则发展经历了萌芽、奠基、充实、发展、完善五个阶段。全文按照时间脉络梳理,分为秦汉时期、晋隋唐时期、宋时期、金元时期、明清时期。1萌芽阶段（秦汉时期）。本阶段充分阐释了气血理论,认为二者不可缺一,功能相辅成,气血为人体之本,气充成形,血畅则流行于全身,气充血足,人体安和。其中,《伤寒杂病论》首次提出血瘀的概念,并有相应活血化瘀,攻补兼施,治疗法则,见于妇科疾病的辨证论治中。2奠基阶段（晋隋唐时期）。对气血的理论认识逐渐深刻,辨证论治需察明气血,诸病寻源,明确病因病机,论证瘀血致病之时,常考虑气虚成分,多见于外科、妇产科。随着唐朝本草类专著的问世,具有益气活血功效的药物不断被总结、运用,为后世益气活血治疗法则,相应的气虚血瘀病因病机、用药思想构建起到了铺垫作用,奠定了理论基础。3充实阶段（宋时期）。丰富了气血理论,从生理病理上阐述了气血二者对人体精神状态的重要性,强调了气的重要性,并从内、外、不内外三方面探讨了血瘀症的产生,认为“虚”是血瘀产生的内在因素。益气活血法则在此阶段得到了充实,益气从补元气、益卫气具体到健脾气。4发展阶段（金元时期）。随着医家流派的出现,益气活血法在此阶段得到了长足的发展。气血二者载运相因,气虚无力,血生瘀滞,瘀血阻碍气机运行,导致气血不生,易成癥瘕积聚。此时期,益气活血多用于外科、女科。益气包括益正气、卫气、脾胃之气,药物多用黄芪、人参、白术等,活血药物多用归地芎芍、干漆、桃红。5完善阶段（明清时期）。本阶段在气血之中,突出了气的作用,气虚血瘀作为益气活血法则的病因病机开始明确出现在本时期的医学著作中,相应用药则益补之活之,于活血之时增加参、芪等补中益气。直至益气活血代表方BYHWD的问世,补气益气,以大剂量黄芪为君,配以桃红四物,补气活血化瘀生新,益气活血法则正式确立下来。常见使用于临床各科。结论通过梳理益气活血法的历史衍化脉络,发现益气活血法始终伴随着历代医家对气血认识的深入程度而不断升华。形成最初,不仅认识到了气血二者生理关系,还需继续挖掘气血二者病理上的关系,益气活血法开始萌发。随着气血理论的认识逐渐深刻,开始探讨气为二者关系的主要部分,认识到气机变化确实能影响血行变化,再到在瘀血的形成过程中不离气虚,即气虚血瘀作为病因病机开始纳入研究,这为益气活血法的形成起到铺垫作用,奠定了理论基础。在益气活血不断充养、成熟的道路上,益气的内容得到极大的丰富,对益气的认识也随着医学的积累,分别有了益元气、益卫气、益脾胃中焦之气的升华,用药思路也出现了参芪、白术、补中益气,但仍为随症加减,没有形成固定的方药配伍。直到清朝王清任,集大成者,创立益气活血法代表方补阳还五汤,才将益气活血法正式确立起来。方中120g黄芪为君,以促气复血行,益气生血,归地芎芍稍加桃红,则为桃红四物,多用则破血,少用则活血,共同起到益气活血化瘀生新的功效。与此同时,益气活血法正式出现。第二部分益气活血法代表方补阳还五汤治疗脑病的meta分析目的系统评价补阳还五汤（Buyang Huanwu decocation,BYHWD）治疗脑病（中风、多发性硬化、癫痫、痴呆、头痛、头晕等）的临床疗效,为益气活血法、补阳还五汤的临床应用提供循证医学的证据。方法本研究由2名独立研究员按照PRISMA国际标准,以及纳入排除标准,检索1999.6-2020.6的中文、英文数据库,如CNKI、万方、VIP、Pubmed、Embase、Cochrane Library,收集补阳还五汤（Buyang Huanwu decocation,BYHWD）对脑病的临床随机对照试验。严格按照本研究制定的纳排除标准进行文献筛选。以Cochrane协作网偏倚风险评价工具和GRADE系统推荐级方法,进行文献质量评价。运用Review Manager5.0软件合并数据,评价指标为RR、MD。结果本研究共有21项原始文献,1946例患者纳入研究。1有效率:BYHWD+常规西药与常规西药治疗脑病的有效率为,[RR=1.19（95%CI[1.14,1.24]）,I2=21%,P<0.00001];BYHWD单用与常规西药治疗脑病的有效率为,[RR=2.38（95%CI[1.59,3.55]）,I2=0,P<0.05];表明在脑病常规治疗中加载BYHWD或者单用BYHWD的有效率优于单用西药治疗。2 NIHSS评分:BYHWD+常规西药与常规西药治疗中风的NIHSS评分,结果为[MD=-2.38（95%CI[-3.32,-1.44]）,P<0.00001,I2=81%],表明在常规西药治疗中风基础上加用BYHWD,能够明显降低神经损伤NIHSS评分,提升患者神经功能;BYHWD与常规西药治疗中风恢复期的NIHSS评分,MD=-0.35（95%CI[-2.45,-1.75]）,P>0.05,表明BYHWD单用与常规西药对比在治疗中风恢复期的NIHSS评分方面没有差异。3 ADL评分:单用BYHWD与常规西药对比治疗痴呆的日常生活能力ADL评分,[MD=6.4（95%CI[5.23,7.57]）,P<0.00001,I2=0];BYHWD+常规治疗与常规西药比较治疗中风的ADL评分,[MD=16.27（95%CI[13.73,18.80]）,I2=0,];结果表明BYHWD的加载治疗对比单用西药,能够明显提高中风患者的ADL评分。4 GRADE证据质量评级:BYHWD单用或者与常规西药的联合在中风、多发性硬化、痴呆的治疗中,其有效率、NIHSS、ADL评分方面,均优于常规西药。纳入文献GRADE证据质量评级偏于中等。结论BYHWD单用或者与常规西药联合运用在中风、多发性硬化、痴呆的治疗中,其有效率、NIHSS、ADL评分方面,均优于常规西药,对肢体活动受限以及神经功能缺损、日常生活功能的恢复,疗效均优于常规西药治疗。结语益气活血法是中医理论指导的治疗法则,临床应用广泛,尤其在脑病的防治中的疗效优越,多受重视,广为推崇。1.益气活血法萌芽于秦汉时期,气血理论、瘀血概念深入人心;奠基于晋隋唐时期,气虚血瘀的病因病机辩证逐渐清晰,并对益气活血之药进行总结;益气活血法则的气血理论充实于宋时期,对血瘀进行内因、外因、不内外因三方面的详细论述;发展于金元时期,血瘀病因病机辩证明确,用药思路渐趋成形;完善于明清时期,气虚血滞的病因病机的明确,益气活血法代表方BYHWD开始临床运用。2.益气活血法代表方BYHWD在脑病急性期与常规西药联合运用,其有效率、NIHSS、ADL评分方面,均优于常规西药单独使用;BYHWD在脑病恢复期单用,其有效率、NIHSS、ADL评分方面,均优于常规西药单独使用。BYHWD治疗脑病单用或与常规西药联合运用,对肢体活动受限以及神经功能缺损、日常生活功能的恢复,疗效均优于常规西药治疗。3.不足与展望:本研究在源流衍化汇总中,仍有不足,总结梳理的不够全面,存在相关古籍遗漏的可能;在益气活血法代表方BYHWD治疗脑病的meta分析中,缺乏高质量RCT,整体文献质量等级不高,造成研究结果存在一定偏倚;同时,本研究未系统关注益气活血法的实验室研究进展,对益气活血法提供分子生物学的理论支撑。鉴于益气活血法的使用价值,今后有必要多利用生物学、免疫学方法,进一步研究其相关有效成分和组方,对发挥作用的细胞、分子进行阐述,继续为益气活血法的临床应用提供微观的、具体的理论支撑。